蘇 維 龍玉其 周 游 伍祥林 陶 倩 唐 榮

1. 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041

為了解中低收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療保障情況，根據(jù)中國社會科學(xué)院《中國中低收入群體醫(yī)療服務(wù)需求與服務(wù)模式創(chuàng)新研究》課題的計劃安排，我們對成都市的中低收入家庭進(jìn)行了調(diào)查，本文簡要介紹部分調(diào)查結(jié)果，并為滿足中低收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求提供一些建議。

1 調(diào)查情況介紹

根據(jù)課題組的“中低收入”定義，將家庭年人均收入8 500元以下且低保線以上的家庭(成都市2008年人均可支配收入為16 943元)定義為成都市的中低收入家庭。根據(jù)中國醫(yī)療保險研究會2008年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點評估調(diào)查提供的地址，按照確定的中低收入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門和社區(qū)居委會工作人員的幫助下尋找調(diào)查對象。全部調(diào)查對象家庭分布在成都市的六個區(qū)，分別是武侯區(qū)、錦江區(qū)、高新區(qū)、成華區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)。成都市有效問卷總數(shù)為303份，其中高新區(qū)最多，為85份，占28.05%。

2 調(diào)查結(jié)果分析

2.1 患病情況

2.1.1 急性病患病情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過去一年調(diào)查對象急性病患病類型主要是感冒，占86.80%，其它急性病占10.23%，主要包括急性胃腸炎、胃潰瘍、闌尾炎、口腔潰瘍等。這里的患病情況主要是指疾病的種類分布，而不是指患病率；而且，所患疾病主要根據(jù)調(diào)查對象的回答和調(diào)查員的判斷確定。

2.1.2 慢性病患病情況

高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、心臟病的患病情況較多，分別占26.73%、10.89%、10.56%、8.91%，這些疾病為家庭成員患慢性病的主要類型。此外，被調(diào)查家庭罹患其它慢性病較多，如椎間盤突出、經(jīng)常性頭痛、腰腿不明原因疼痛、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、皮膚病等，占被調(diào)查家庭數(shù)的42.24%，由于老年癡呆癥、哮喘、腫瘤、慢性障礙性肺病、抑郁癥等慢性病被選擇的次數(shù)很少或者沒有，也一并歸入其它慢性病。

2.1.3 其它情況

其它情況中，有28.05%的家庭在過去一年進(jìn)行了常規(guī)體檢。而產(chǎn)前護理、分娩、嬰兒護理使用情況比較少，這與該項醫(yī)療服務(wù)本身的特殊性有關(guān)。

2.2 診療行為

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇與使用情況

過去一年內(nèi)調(diào)查對象選擇次數(shù)較多的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、連鎖藥店、三級醫(yī)院和私人診所。被選擇次數(shù)較少的是私人醫(yī)院、二級醫(yī)院、中醫(yī)診所和私人藥店，被選擇次數(shù)最少的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、一級醫(yī)院和其它醫(yī)療機構(gòu)。最近一次患急性病去連鎖藥店就診買藥的家庭最多，占總數(shù)的46.49%；去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、私人診所、三級醫(yī)院的家庭次之；去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、私人醫(yī)院、中醫(yī)診所和私人藥店的家庭較少，都在3%以下。最近一次患有慢性病去連鎖藥店就診買藥的家庭最多，占總數(shù)的36.82%；去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院的家庭次之，分別占總數(shù)的17.91%和20.90%；去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、私人醫(yī)院、中醫(yī)診所和私人藥店的家庭較少。

2.2.2 藥品種類的選擇與使用情況

過去一年有95.38%和84.49%的家庭表示患病后會選擇國產(chǎn)西藥和中成藥；有45.54%的家庭表示會選擇中草藥；而表示會選擇進(jìn)口西藥的家庭最少僅為7.26%。在所調(diào)查的303戶家庭中，除去漏答和不清楚的情況后，過去一年實際使用國產(chǎn)西藥和中成藥的家庭最多，分別為279戶(93.62%)和240戶(80.54%)，在使用過國產(chǎn)西藥的家庭中，國產(chǎn)西藥的年平均使用次數(shù)為16.85次；實際使用進(jìn)口西藥的家庭最少，僅有23個家庭(7.67%)。

在最近一次患急性病使用國產(chǎn)西藥和中成藥的頻率較高，分別占總數(shù)(N=270)的85.56%和58.52%；中草藥使用的頻率較低，占總數(shù)的6.67%；進(jìn)口西藥使用的頻率最低，僅5個家庭使用過，占總數(shù)的1.85%。最近一次患慢性病使用國產(chǎn)西藥的頻率最高，占總數(shù)(N=199)的87.82%；中成藥和中草藥使用的頻率較低，占總數(shù)的36.04%和13.20%；使用進(jìn)口西藥的頻率最低，僅10個家庭使用過，占總數(shù)的5.08%。

2.3 醫(yī)療支出情況

2.3.1 醫(yī)療支出

(1)過去一年的門診和住院支出。在被調(diào)查303個樣本家庭中，有258戶家庭進(jìn)行過門診治療，家庭年門診費用的算術(shù)平均值為1 165.58元，年門診費用的中位數(shù)為500元；在被查303個樣本家庭中，有71戶在過去一年中有住院治療行為，戶均每年住院支出為7 645.77元，中位數(shù)為5 000元。此外，過去一年因病不能工作損失平均為1 003.87元，尋求醫(yī)療服務(wù)的支出平均為 253.95元。

(2)過去一年的藥品支出。被調(diào)查275戶家庭的年藥品總支出的算術(shù)平均值為2 380.62元，年藥品總支出的中位數(shù)為1 000元。 從藥品使用情況來看，調(diào)查住戶使用最多的是國產(chǎn)西藥，有101戶家庭使用過，101戶家庭的年國產(chǎn)西藥支出的算術(shù)平均值為1 543.78元，年國產(chǎn)西藥支出的中位數(shù)為750元。

(3)最近一次患病后的藥品支出情況。最近一次家庭成員患急性病時選擇服用國產(chǎn)西藥和中成藥最多。最近一次患急性病時平均每個家庭藥品費用為240.42元，中位數(shù)30元，均數(shù)和中位數(shù)相差懸殊，根據(jù)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)急性病費用還包括闌尾炎等手術(shù)費用，故極大值的影響導(dǎo)致均數(shù)較大，實際上一次急性病的藥品費用在中位數(shù)30元左右。最近一次家庭成員患慢性病時選擇服用的藥品最多的也是國產(chǎn)西藥和中成藥，服用藥品總費用中位數(shù)為100元。在服用過國產(chǎn)西藥的家庭中，其費用中位數(shù)為60元。

2.4 報銷情況與費用來源

2.4.1 醫(yī)療費用支付方式

在最近一次家庭成員患有急性病的家庭中，有64.91%的家庭的醫(yī)療費用支付方式為全部自付；24.91%的家庭為全部報銷；10.18%的家庭為部分報銷。在最近一次家庭成員患有慢性病的家庭中，有60.30%的家庭的醫(yī)療費用支付方式為全部自付；22.61%的家庭為全部報銷；17.09%的家庭為部分報銷。其中，254戶家庭的年度門診費用自付比例的算術(shù)平均值為79.31%，年度住院費用自付比例的算術(shù)平均值為65.1%。從各類藥品的自付比例來看，藥品支出自付比例的算術(shù)平均值為72.36%，其中，國產(chǎn)西藥支出自付比例的算術(shù)平均值為89.16%。

2.4.2 醫(yī)療費用報銷來源

被調(diào)查住戶中，有191戶在過去一年曾有過醫(yī)療費用報銷行為，占調(diào)查總戶數(shù)的63.04%。被調(diào)查住戶醫(yī)療費用報銷的主要來源為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷的家庭占191戶的52.4%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷家庭占191戶的38.7%。其他種類保險占的比重都很低。

2.4.3 自付醫(yī)療費用來源

被調(diào)查對象的自付醫(yī)療費用主要來源于家庭收入，還有部分是來自政府補貼和向親戚朋友借債。

3 結(jié)論與建議

3.1 結(jié)論

3.1.1 中低收入家庭慢性病患病情況比較突出

根據(jù)前面的分析，過去一年家庭患病情況中，慢性病比較突出，高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、心臟病患病的家庭數(shù)較多，這些疾病為家庭成員患慢性病的主要類型。患慢性病的主要原因是行為與生活方式，包括不良飲食習(xí)慣、吸煙飲酒相關(guān)行為、缺乏體力活動、過度勞累等。有研究顯示,在當(dāng)今影響人類健康的危險因素中，行為與生活方式約占60%。[1]

3.1.2 患者主要選擇國產(chǎn)西藥和中成藥

調(diào)查顯示，患病家庭選擇的藥品種類以國產(chǎn)西藥和中成藥較多，中草藥較少，進(jìn)口西藥更少。在過去一年的藥品種類選擇和最近一次患病后的藥品種類選擇上，都體現(xiàn)了這一特點。這可能是與中低收入群體收入較低、進(jìn)口西藥價格較高有關(guān)。

3.1.3 調(diào)查家庭收入水平低，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重

調(diào)查家庭人均年收入的均數(shù)是6 803.06元，家庭人均支出的均數(shù)是6 026.74元，其中300戶家庭醫(yī)療保健人均支出的均數(shù)為1 351.21元，占家庭人均年收入的19.86%，占家庭人均年支出的22.42%。2008年成都市城市居民人均可支配收入為16 943元，人均消費性支出12 850元，人均醫(yī)療保健支出847元，醫(yī)療保健支出占可支配收入的5.0%，占消費性支出的6.59%。數(shù)據(jù)對比可以看出，調(diào)查家庭人均收入只相當(dāng)于成都市人均水平的40.15%，醫(yī)療支出卻比成都市居民醫(yī)療保健支出平均水平高59.53%；調(diào)查家庭醫(yī)療支出占收入和支出的比例比成都市平均水平分別高14.86%和15.83%。

3.1.4 醫(yī)療保險各險種實際報銷水平較低

從各險種的實際報銷比例來看，報銷比例較低，自付比例較高。根據(jù)國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[2]，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋的居民中，有72.6%門急診患者的醫(yī)療費用全部或部分得到了報銷，或從醫(yī)保卡中直接進(jìn)行了支付；94.8%的住院患者的醫(yī)療費用得到了報銷，報銷費用占其住院費用的66.2%。享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的人群中，有1/3門急診患者的醫(yī)療費用獲得了報銷；79.3%住院患者醫(yī)療費用得到報銷，報銷費用占其住院總費用的49.2%。與全國實際報銷比例相比，調(diào)查家庭的報銷比例低于全國平均水平。

3.2 相關(guān)建議

3.2.1 加強醫(yī)療保障體系建設(shè)

在解決中低收入群體的醫(yī)療保障問題上，應(yīng)考慮這一群體的特征，根據(jù)實際情況分類解決，總的原則是從實際出發(fā)，由政府和相關(guān)部門積極配合，多方參與，探索籌資多元化、各方能接受、醫(yī)療保障制度能支付得起、醫(yī)療保險提供方能提供的適宜的醫(yī)療技術(shù)與藥品的配套方法，逐步建立起能覆蓋全體中低收入群體的、靈活的醫(yī)療保障體制，以解決中低收入人群的醫(yī)療保障問題，爭取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補償比達(dá)到60%以上。[3]在加強醫(yī)療保障覆蓋率的同時，應(yīng)重點考慮支持家庭收入水平低、支付能力有限的人群獲得基本醫(yī)療保障的途徑，參照貧困人口醫(yī)療救助的方式，探索能解決中低收入群體的醫(yī)療救助制度。

3.2.2 重視慢性病防治

雷海潮等人研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致慢性病患病率急劇升高的主要因素是流行病學(xué)方面的因素，人口年齡結(jié)構(gòu)的老化位居其次。[4]慢性病的預(yù)防不僅僅是阻止疾病的發(fā)生，還包括疾病發(fā)生后阻止或緩解其發(fā)展，最大限度的減少疾病的危害。政府及有關(guān)部門應(yīng)該更加重視慢性病的防治，可以以社區(qū)為單位，積極探索包括街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、疾病預(yù)防控制中心、非政府組織等在內(nèi)的多部門協(xié)作機制，將慢性病防治工作開展下去。可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為防治基地來展開各項工作，包括慢性病知識宣傳、慢性病監(jiān)測，慢性病病人管理、高危個體管理等。

3.2.3 倡導(dǎo)健康的行為與生活方式

除了遺傳、年齡這些個體無法控制的因素外，肥胖、缺乏鍛煉、飲食結(jié)構(gòu)不合理、吸煙、飲酒、精神緊張等不良的生活行為方式是慢性病發(fā)病的重要危險因素。[5]有研究表明，健康教育是提高血壓控制率的有效方法。[6]倡導(dǎo)健康的行為與生活方式對于預(yù)防慢性病、促進(jìn)健康具有重要意義?？梢詮囊韵聨讉€方面來努力：在各社區(qū)開展慢性病預(yù)防健康教育活動，進(jìn)行健康飲食、按時就餐相關(guān)知識宣傳，提高人們對慢性消化系統(tǒng)疾病的認(rèn)知水平。加強慢性病的篩查工作，尤其是高血壓和糖尿病等簡單易查慢性病的篩查，做到早診早治，預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。通過心理、生理、社會三方面采取相應(yīng)措施，改變患者的生活方式和相關(guān)行為。通過醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，減輕工作、學(xué)習(xí)、生活等方面的心理壓力，使慢性病得到控制，健康狀況得到改善。

3.2.4 加快對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最基層的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，在滿足社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求方面起著非常重要的作用，還承擔(dān)著慢性病防治、健康教育、健康促進(jìn)，疾病知識宣傳普及等任務(wù)。因此加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，提高居民信任度，有利于提高居民健康水平。要充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，需要政府從政策和制度層面對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展給予大力支持。[7]居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不信任，主要是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備條件和醫(yī)資力量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大型醫(yī)院，不能滿足人們的需求。要加大對社區(qū)衛(wèi)生報務(wù)中心的投入，改善其就醫(yī)環(huán)境，并出臺相關(guān)政策，吸引優(yōu)秀醫(yī)護人員到社區(qū)去服務(wù)，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任程度。

參考文獻(xiàn)

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[3] 中國發(fā)展研究基金會． 構(gòu)建全民共享的發(fā)展型社會福利體系[M]． 北京: 中國發(fā)展出版社, 2009.

[4] 雷海潮, 劉興柱, 卞鷹, 等. 我國慢性病患病率的未來趨勢研究[J]． 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 1996, 15(10): 7-9.

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