莊春香 張桂 孫洋洋 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 (南京 210002)

0 前言

無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)是近些年來發(fā)展起來的一種新型通氣技術(shù)，臨床上目前主要運(yùn)用于治療因各種原因所致的呼吸衰竭。BiPAP模擬自然呼吸生理狀態(tài)，使患者感覺舒適，但過高的氣道正壓會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，過低則臨床療效受限；加之其具有一定的應(yīng)用范圍，只有在治療過程中適時(shí)地加以應(yīng)用才會(huì)起到事半功倍的效果。本文就有創(chuàng)通氣與BiPAP呼吸機(jī)在治療重癥呼吸肌無力患者中的應(yīng)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，42歲，因雙側(cè)眼瞼下垂5月余、加重伴呼吸困難、飲水嗆咳一周住院。入院后氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，多次脫機(jī)失敗，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)病房。

1.2 方法 氣管切開處接呼吸機(jī)輔助呼吸、深靜脈建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、置鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)。機(jī)械通氣一個(gè)月后病情穩(wěn)定，全身營養(yǎng)支持效果好，符合脫機(jī)條件，給予無創(chuàng)BiPAP輔助通氣，10天后病情無反復(fù)，給予減少腸內(nèi)營養(yǎng)液，嘗試經(jīng)口進(jìn)食，給予流質(zhì)無嗆咳后，逐漸停鼻飼。住院兩月余順利帶管(氣切套管)出院，囑患者夜間睡眠時(shí)給予無創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，白天無需使用。

2 結(jié)果

至今已有兩年時(shí)間，經(jīng)隨診患者目前生活狀態(tài)良好。

3 討論

重癥肌無力( myasthen gravis, MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)減少或傳遞障礙所引起的一種慢性自身免疫性疾病。臨床癥狀多樣化，特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，表現(xiàn)為晨輕暮重，疲勞后加重，經(jīng)休息后較前緩解，仍有12%～16%左右的重癥肌無力患者可發(fā)生呼吸衰竭，終因呼吸肌受累而死亡。呼吸肌無力是MG患者在某種誘因下急性發(fā)作的重癥肌無力危象表現(xiàn)之一，它使機(jī)體不能進(jìn)行有效的換氣功能，而出現(xiàn)危急狀態(tài)。所以發(fā)生呼吸肌無力的主要治療措施是機(jī)械通氣，采取氣管插管或氣管切開維持患者的呼吸是搶救重癥肌無力危象的有效手段。因此，正確掌握呼吸機(jī)的性能，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，特別是有創(chuàng)通氣與BiPAP呼吸機(jī)在治療重癥呼吸肌無力患者中的適時(shí)應(yīng)用是成功治療的關(guān)鍵。

3.1 有創(chuàng)通氣

3.1.1 保持呼吸道通暢 及時(shí)有效的吸痰是保證患者康復(fù)的關(guān)鍵。選用柔軟、粗細(xì)適中的吸痰管，一次吸痰時(shí)間不超過15s，每次吸痰前給予純氧吸入1～2min，同時(shí)配合翻身叩背，該患者有自主咳嗽，吸痰效果大大提高。吸痰過程中要用一看、二聽、三咳、四吸四步操作法來進(jìn)行[1]。一看：看患者的面色、呼吸，判斷氣道內(nèi)有無痰液；二聽：俯身側(cè)身靠近患者前胸令其咳嗽，根據(jù)咳嗽時(shí)氣道沖擊痰液的聲音，判斷痰液多少稀稠情況，必要時(shí)氣管滴藥；三咳：氣管滴藥后5～10min令患者用力咳嗽，多數(shù)患者在滴入化痰藥后能較易咳出；四吸：對(duì)無力咳出的患者用吸引器吸痰。

3.1.2 防止呼吸道感染 控制肺部感染，合理應(yīng)用抗生素，室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格限制探視人員，吸痰用物每日更換，氣切處敷料必須保持干燥，呼吸機(jī)管道需超過48h才能予以更換，能有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。

3.2 BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用

人工氣道(氣管插管或氣管切開)在建立過程中的意外和風(fēng)險(xiǎn)，以及給患者帶來的痛苦，往往難以被患者和家屬接受；而人工氣道建立后繁重的護(hù)理任務(wù)也耗費(fèi)了人力資源。BiPAP呼吸機(jī)可以避免建立人工氣道的痛苦與創(chuàng)傷，保留了氣道的防御功能，避免與人工氣道相關(guān)的感染、出血、堵管等一系列并發(fā)癥，易被患者接受，明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.1 呼吸機(jī)模式選擇 根據(jù)病情選擇同步間歇指令通氣(SIMV)或壓力支持(PSV)模式輔助通氣。該模式在無創(chuàng)呼吸機(jī)上仍適用，能減少人機(jī)對(duì)抗，減少患者的呼吸功耗，利于患者呼吸肌力的恢復(fù)和順利撤機(jī)。

3.2.2 上機(jī)時(shí)的注意事項(xiàng) 吳小玲和游水秀等[2]認(rèn)為，為保證患者舒適，避免在呼吸機(jī)送氣過程中給患者戴面、鼻罩，有兩種方法：一是開機(jī)先調(diào)整好參數(shù)，按暫停送氣健，此時(shí)呼吸及暫停送氣，給患者戴好鼻、面罩，當(dāng)患者吸氣時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)開始工作，另一種方法是調(diào)整好參數(shù)后關(guān)機(jī)，當(dāng)患者固定好鼻、面罩后開機(jī)，此時(shí)的參數(shù)為關(guān)機(jī)前所調(diào)好的。而且，BiPAP呼吸機(jī)通氣管道是采用通氣活瓣與鼻罩相連，以利于出氣的排出，因此，方向不能接反，治療期間也應(yīng)密切觀察通氣活瓣的工作狀況，注意活瓣出口避免被掩蓋或阻塞，預(yù)防窒息。

3.2.3 通氣期間的監(jiān)測(cè)與觀察 BiPAP呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，自身沒有完善的監(jiān)測(cè)功能，故監(jiān)護(hù)顯得更加重要。上機(jī)前應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)，以便為調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)和觀察病情提供依據(jù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、幅度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)等，以綜合判斷通氣治療的效果，避免壓力過大造成壓力損傷，如氣胸、縱隔氣腫等[3]。觀察人機(jī)配合情況，有無人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象；指導(dǎo)患者盡量使用鼻腔吸氣，不張口呼吸，作平靜深呼吸；告訴患者呼吸機(jī)是跟著患者的呼吸而送氣，而非患者跟隨呼吸機(jī)呼吸。

3.2.4 脫機(jī)后觀察 順利脫機(jī)后根據(jù)患者的綜合狀況繼續(xù)使用無創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)，以防呼吸衰竭，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、胸廓起伏、末梢循環(huán)，使患者取半坐位休息，利于肺擴(kuò)張，同時(shí)應(yīng)向患者說明撤機(jī)的目的和要求以取得配合。

4 小結(jié)

BiPAP呼吸機(jī)具有操作方便、不良反應(yīng)少、患者依從性好的特點(diǎn)，它不僅能改善患者的通氣功能，而且能提高患者的生活質(zhì)量。我們的應(yīng)用體會(huì)是：患者神志清晰能夠合作、具有自主呼吸能力且穩(wěn)定，有咳痰能力且痰液較少者可應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。但對(duì)于病情危重、血壓過低、伴有惡性心律失常者，甚至是神志不清、呼吸微弱、嚴(yán)重消化道出血與頻繁嘔吐、氣道分泌物多且粘稠者應(yīng)積極采取有創(chuàng)通氣治療。

[1]孟愛鳳，戴炳媛.高齡原發(fā)性肺癌圍術(shù)期的護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(15)：26-27.

[2]吳小玲，游水秀，宋志芳.BiPAP治療COPD呼衰患者并發(fā)不良反應(yīng)的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(8)：706-707.

[3]丁芳，董蘭聰，樓一玲.雙水平氣道內(nèi)正壓無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)在治療慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用和護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(5)：667-668.