■ 胡東軍 孫亞玲

隨著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的出臺，醫(yī)療保障制度逐步健全，醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，人民群眾健康意識和法律意識的增強(qiáng)，有關(guān)手術(shù)病人的麻醉風(fēng)險管理和手術(shù)病人安全等問題，受到前所未有的關(guān)注。麻醉是臨床學(xué)科中最具有潛在風(fēng)險的學(xué)科。如何認(rèn)識和防范基層醫(yī)院醫(yī)改轉(zhuǎn)型期麻醉風(fēng)險，并從根本上杜絕醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，建立健全麻醉風(fēng)險管理制度，是保障圍手術(shù)期病人安全，降低發(fā)生不良醫(yī)療事件的重要舉措。

1 麻醉風(fēng)險的主要成因

1.1 病情嚴(yán)重復(fù)雜

許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤其以心血管疾病為多，如為如此危重病人實施麻醉，其風(fēng)險性也就不言而喻。麻醉醫(yī)生在保護(hù)病人免受手術(shù)痛苦、維護(hù)生命的過程中，因疾病因素、麻醉因素、手術(shù)因素的影響，并不能保證百分之百的成功。麻醉安全性也會因人(如病人本身、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等)、因病、因藥物、因設(shè)備、因技術(shù)而異。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備不足

若術(shù)前各項常規(guī)檢查，與外科疾病合并的冠心病、高血壓、糖尿病等相關(guān)的特殊檢查，對既往疾病史、用藥史、治療史及現(xiàn)在的病人情況等有疏忽或準(zhǔn)備不完善，都可誘發(fā)新的醫(yī)療情況。尤其在經(jīng)受麻醉和手術(shù)的應(yīng)激和創(chuàng)傷打擊期間，可能會加重病情，加大麻醉風(fēng)險。

1.3 麻醉本身風(fēng)險

1.3.1 麻醉藥品的劇毒性：由于病人情況的復(fù)雜性和個體差異，發(fā)生藥物性相關(guān)并發(fā)癥的內(nèi)在危險仍難以避免，仍會有少數(shù)病人對藥物出現(xiàn)高敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)，導(dǎo)致生命體征的劇烈波動，甚至呼吸、心跳停止。

1.3.2 病人的無意識性：絕大部分麻醉病人處于無意識狀態(tài)，甚至無呼吸狀態(tài)，完全喪失了機(jī)體在遇襲傷害刺激時的自我保護(hù)、自我躲避反應(yīng)。

1.3.3 麻醉操作的傷害性：麻醉傷害性操作如氣管內(nèi)插管、硬膜外穿刺、動靜脈穿刺等有誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的危險，如局部血腫、誤傷脊髓、病人致傷致殘甚至呼吸和心跳停止等危險。據(jù)報道近幾年與深靜脈導(dǎo)管相關(guān)的損害賠償有增加趨勢[1]。

1.3.4 手術(shù)的傷害性：手術(shù)在祛除外科疾病的同時，也給機(jī)體造成新的傷害。手術(shù)創(chuàng)傷愈大，意味著其給麻醉醫(yī)生帶來的風(fēng)險愈大。

1.3.5 麻醉及監(jiān)護(hù)相關(guān)設(shè)備儀器的故障：某些突發(fā)醫(yī)療事件是由于麻醉和監(jiān)護(hù)相關(guān)設(shè)備儀器的機(jī)械故障引起的。許多麻醉醫(yī)生不能正確使用麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)設(shè)備。據(jù)統(tǒng)計有48%的麻醉醫(yī)生在使用新儀器設(shè)備前不閱讀使用手冊，也沒有機(jī)會和時間進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)[2]。

1.4 人為主觀錯誤

1.4.1 與技術(shù)有關(guān)的錯誤，主要表現(xiàn)為注意力不集中而導(dǎo)致習(xí)慣常用的操作程序出錯，如疲乏、厭倦、失望、過勞、緊張甚至酒后工作等。

1.4.2 與知識、經(jīng)驗有關(guān)的問題，通常發(fā)生在低年資醫(yī)生處理緊急或突發(fā)事件時，因?qū)栴}缺乏必要的知識和足夠的經(jīng)驗而出錯。

1.5 醫(yī)患溝通不通

由于病人的知識背景不同，疾病和治療的復(fù)雜性及醫(yī)護(hù)人員溝通技巧不夠全面、對病情和診治風(fēng)險解釋不足，使得病人及其親屬未能明白、理解或接納醫(yī)護(hù)人員的解釋，從而發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療投訴。

1.6 麻醉范疇擴(kuò)大

進(jìn)入21世紀(jì)，麻醉學(xué)科得到了較大的發(fā)展，麻醉科工作領(lǐng)域由原來的手術(shù)室擴(kuò)大到門診與病房，業(yè)務(wù)范圍由臨床麻醉擴(kuò)大到急救、心肺腦復(fù)蘇、疼痛的研究與治療，臨床麻醉的重點轉(zhuǎn)向人體生理機(jī)能的監(jiān)測與調(diào)控以及麻醉并發(fā)癥的治療[3]。麻醉科也面臨著新的挑戰(zhàn)和新的風(fēng)險，麻醉新技術(shù)新項目的開展也給麻醉帶來風(fēng)險：全憑靜脈麻醉、全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉等技術(shù)增加了術(shù)中知曉的發(fā)生[4]。

2 麻醉風(fēng)險管理的目標(biāo)

麻醉風(fēng)險管理是指醫(yī)院或科室對現(xiàn)有和潛在的麻醉風(fēng)險的識別、評價和處理，以有組織、有系統(tǒng)地減少麻醉風(fēng)險事件的發(fā)生，降低風(fēng)險事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，不斷提高麻醉質(zhì)量，提高醫(yī)療工作的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[5,6]。醫(yī)院實施醫(yī)療風(fēng)險管理的首要目的，是要盡可能地減少醫(yī)療服務(wù)活動過程中的各類危險因素，確保診療服務(wù)的安全性和治療的有效性。同時，為了醫(yī)院自身的生存和發(fā)展，應(yīng)盡可能地降低風(fēng)險事件發(fā)生對醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，減少醫(yī)院經(jīng)營管理中的風(fēng)險成本。另外，醫(yī)療風(fēng)險管理還應(yīng)考慮防范不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 加強(qiáng)麻醉風(fēng)險管理的具體措施

3.1 加強(qiáng)麻醉組織機(jī)構(gòu)和工作制度的管理

3.1.1 組織機(jī)構(gòu)的管理：（1）進(jìn)行麻醉風(fēng)險管理教育；（2）制訂涉及法律責(zé)任的麻醉風(fēng)險管理措施；（3）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧的培訓(xùn)；（4）加強(qiáng)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的保護(hù)和安全管理培訓(xùn)；（5）加強(qiáng)員工投訴和違紀(jì)管理；（6）加強(qiáng)醫(yī)療資料的保密和維護(hù)患者隱私權(quán)的教育和管理；（7）協(xié)調(diào)麻醉科與相關(guān)手術(shù)室的矛盾與合作等。

3.1.2 工作制度的管理：嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，術(shù)前會診、討論制，術(shù)后訪視制，交接班制度，疑難危重病例討論制度，安全防范制度，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，藥品管理制度，儀器設(shè)備保管制度，麻醉用具保管消毒制度；嚴(yán)格執(zhí)行臨床麻醉技術(shù)操作規(guī)程和合理用藥；統(tǒng)一醫(yī)療文書記錄格式和表格，制訂醫(yī)療記錄管理標(biāo)準(zhǔn)和手冊，全方位實行醫(yī)療質(zhì)量控制計劃等。

3.1.3 風(fēng)險事件的管理：麻醉科經(jīng)常發(fā)生的風(fēng)險事件不外乎醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外、麻醉相關(guān)并發(fā)癥等。對每一起風(fēng)險事件，都必須及時向醫(yī)務(wù)科匯報，并組織科室全體人員學(xué)習(xí)、總結(jié)，還應(yīng)積極做好相關(guān)材料和法律程序的準(zhǔn)備，以應(yīng)對醫(yī)療投訴和法律起訴。

3.2 人力資源的管理

3.2.1 麻醉科人員的管理：麻醉科工作人員組成復(fù)雜，人員受教育及受訓(xùn)程度差異較大，臨床經(jīng)驗差異也大，因此要針對不同人員，制定相應(yīng)的管理制度。采取主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科主任巡視制，對低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，做到放手不放眼。

3.2.2 手術(shù)相關(guān)科室人員的管理：麻醉科、手術(shù)室是外科醫(yī)生展示高超醫(yī)術(shù)的舞臺，但他們的出現(xiàn)也大大加劇了麻醉科人員管理的難度和復(fù)雜性，其言行和醫(yī)術(shù)將直接或間接地影響著麻醉科的風(fēng)險管理。

3.3 麻醉安全的管理

3.3.1 術(shù)前訪視：麻醉前一天由實施麻醉者到病房訪視病人，詳細(xì)了解病情，查看化驗檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體檢，估計病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，選定麻醉方案，與病人介紹麻醉方式及必須注意與配合的事項并簽署麻醉知情同意書。對疑難危重病人及時向科主任匯報，并組織科室進(jìn)行重點討論，對麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對策。

3.3.2 術(shù)中管理：手術(shù)必須要在麻醉科醫(yī)生的麻醉和監(jiān)護(hù)下實施。一般情況下，手術(shù)病人均處于無意識甚至無呼吸狀態(tài)，完全喪失了自我保護(hù)、呼救的能力，其生命活動完全賴于麻醉醫(yī)生的照顧。同時，病人的安全還取決于手術(shù)醫(yī)生和病人自身的情況。應(yīng)針對不同的術(shù)者、麻醉醫(yī)生以及患者的手術(shù)部位和類型、大小、時間及病情、合并癥、年齡等，對手術(shù)病人實施全程監(jiān)控，防患于未然。

3.3.3 術(shù)后回訪：術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行首次回訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時加強(qiáng)回訪，以便及時了解術(shù)后有關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況?；卦L期間發(fā)現(xiàn)麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)生共同處理，直至情況好轉(zhuǎn)。

3.3.4 毒麻藥物管理：麻醉科醫(yī)生從事的不僅僅是高風(fēng)險的工作，連常用的藥物都是高風(fēng)險的毒麻藥，對毒麻藥品實施“六?！保▽Ｈ?、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理[7]，搶救藥品定量按規(guī)定地點和順序放置，保證供應(yīng)，應(yīng)及時補(bǔ)充消耗藥品和清理過期失效藥品。

3.3.5 設(shè)備管理：貴重儀器由專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)格按規(guī)程操作。操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格后方可操作。平時要做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和維修；發(fā)現(xiàn)故障后，立即報告儀器設(shè)備保管負(fù)責(zé)人或科主任，并聯(lián)系工程師維修；建立健全貴重儀器設(shè)備檔案，定期對儀器設(shè)備清潔除塵、性能檢測、儀表數(shù)據(jù)校準(zhǔn)、易損件定期更換，計量設(shè)備定期鑒定。

3.4 環(huán)境管理

要加強(qiáng)麻醉科安全系統(tǒng)及相關(guān)安全責(zé)任人的培訓(xùn)，加強(qiáng)員工防火安全教育及培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療、化學(xué)、放射性及其麻醉科廢物處理，加強(qiáng)麻醉用氣體和其他醫(yī)用氣體的貯存和使用管理，加強(qiáng)對病人的安全教育，加強(qiáng)員工職業(yè)安全和職業(yè)風(fēng)險的教育和管理。

總之，麻醉風(fēng)險是麻醉科的職業(yè)風(fēng)險，是一個客觀存在又無法回避的事實。在醫(yī)改轉(zhuǎn)型期，只有通過不斷改善基層醫(yī)院麻醉工作條件、提高麻醉從業(yè)人員的素質(zhì)、加強(qiáng)麻醉管理、增強(qiáng)麻醉風(fēng)險意識和法制觀念，將麻醉風(fēng)險降至最低水平，才能將我們的麻醉工作做得更好，保障手術(shù)病人的安全。

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[5]張仲明.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理確保醫(yī)療質(zhì)量[J].中華醫(yī)院簫理雜志,1999, 15(9):569-572.

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