盧來春，傅若秋，趙艷艷，李卓恒，李曉曦，孟德勝（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶市 400042）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）采用了先進(jìn)的管理模式，目前雖然存在一些問題，但可以減少輸液微生物污染、減少輸液不良反應(yīng)、促進(jìn)合理用藥、減少藥品的浪費(fèi)、降低醫(yī)療成本、加強(qiáng)護(hù)理和藥學(xué)工作人員防護(hù)，與傳統(tǒng)的靜脈藥物配置模式相比，有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)[1]。我院PIVAS自2007年8月建立并運(yùn)行以來，配置量逐年增多，現(xiàn)日均配置輸液5500袋，居全國前列，而因藥物配置失誤引起的輸液反應(yīng)逐年減少，充分體現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就我院PIVAS建立的概況和運(yùn)行效果作一探討。

1 我院PIVAS建立的概況

1.1 PIVAS布局與環(huán)境

我院于2007年8月在藥劑樓4樓建成PIVAS和口服藥物擺藥中心并開始試用，建筑總面積為800 m2。藥劑樓前鄰門診大樓，后鄰住院大樓各病區(qū)，PIVAS配有專用清潔電梯用于已配置成品的輸送，并配有氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)用于少量藥物的快速輸送。PIVAS操作區(qū)域包括配置中心二級(jí)倉庫、辦公區(qū)（審方和處方打印等）、口服藥物擺藥區(qū)（2臺(tái)進(jìn)口自動(dòng)分包機(jī)）、靜脈輸液擺藥區(qū)、更衣區(qū)、配置區(qū)（包括抗生素和細(xì)胞毒藥物配置間、普通藥物和腸外營養(yǎng)藥物配置間）、成品區(qū)、工作生活區(qū)等，各區(qū)域按配置流水操作模式布局，可提高各環(huán)節(jié)輸送效率。普通藥物和腸外營養(yǎng)藥物配置間配有6臺(tái)正壓水平層流臺(tái)，用于配置電解質(zhì)平衡液、全營養(yǎng)液等藥物；抗生素和細(xì)胞毒藥物配置間配有8臺(tái)SW-Ⅱ-A/B3型垂直層流、相對(duì)負(fù)壓生物安全柜，用于配置抗生素藥物、細(xì)胞毒藥物和抗病毒藥物。利用層流凈化技術(shù)控制PIVAS空氣潔凈度，擺藥區(qū)空氣潔凈度30萬級(jí)、配置緩沖間空氣潔凈度10萬級(jí)、配置區(qū)空氣潔凈度萬級(jí)，局部層流臺(tái)和生物安全柜空氣潔凈度達(dá)百級(jí)。

1.2 PIVAS人員組成及管理模式

PIVAS現(xiàn)有工作人員共60人，其中藥學(xué)人員21人，護(hù)理人員32人，聘用工勤人員7人。藥學(xué)人員負(fù)責(zé)收方、審方、領(lǐng)藥、排藥、成品復(fù)核、包裝、藥品盤點(diǎn)等；護(hù)理人員負(fù)責(zé)靜脈藥物的配置，操作臺(tái)的清潔保養(yǎng)；工勤人員協(xié)助藥劑人員領(lǐng)藥、拆除藥品外包裝、藥品分類上架及中心的清潔衛(wèi)生工作。PIVAS護(hù)理人員由護(hù)理部抽調(diào)固定人員組成，藥學(xué)人員由藥劑科抽調(diào)固定人員，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗組成。日常工作中護(hù)理人員和藥學(xué)人員互為補(bǔ)充，分工協(xié)作，PIVAS所有工作人員由醫(yī)院藥劑科主任總體管理和協(xié)調(diào)，工資和獎(jiǎng)金則由醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)調(diào)配。

1.3 PIVAS藥物配置對(duì)象、配置時(shí)間和配置任務(wù)

我院PIVAS承擔(dān)全院33個(gè)臨床科室長期靜脈藥物醫(yī)囑的配置任務(wù)，晚間醫(yī)囑、青霉素皮試液、肝素鈉稀釋液等暫由病房護(hù)士自行配置，在2年多的運(yùn)行中，配置靜脈藥物共2749495組。我院PIVAS實(shí)行7天工作制，節(jié)假日實(shí)行輪休制。每天14∶00前全部完成輸液的配置，分4個(gè)批次配送至病房：第1批次9∶00以前，第2批次9∶00～12∶00，第3批次12∶00～17∶00，第4批次17∶00以后，醫(yī)師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)特殊情況，可及時(shí)通知PIVAS停止或調(diào)配。醫(yī)囑中若有特殊用藥時(shí)間，則打包與第4批次藥品跟隨第1批次送至病房。目前臨時(shí)醫(yī)囑所需藥物亦由配置中心配送，由各病區(qū)自行配置。

1.4 PIVAS工作流程

我院PIVAS工作一般流程包括藥品請(qǐng)領(lǐng)、審方、打單、排藥、配置、包裝、配送：醫(yī)師開長期醫(yī)囑錄入計(jì)算機(jī)，醫(yī)囑傳遞至PIVAS，臨床藥師審查處方，藥師打印輸液標(biāo)簽，護(hù)理人員擺藥、貼標(biāo)簽、核對(duì)、簽名，經(jīng)傳遞窗送入潔凈室，護(hù)理人員進(jìn)行藥物配置和核對(duì)，經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)，藥師通過軟件復(fù)核、包裝成品、簽名，工勤人員核對(duì)大包裝后分別送至各病區(qū)，病區(qū)護(hù)士站清點(diǎn)簽收、核對(duì)和給藥。

1.5 PIVAS清潔質(zhì)量控制

PIVAS消毒清潔工作由負(fù)責(zé)藥物配置的護(hù)理人員負(fù)責(zé)，護(hù)理人員在緩沖區(qū)脫去工作服、更換鞋子，進(jìn)入第一更衣室洗手、消毒、風(fēng)干，再進(jìn)入第二更衣室再次更換鞋子、穿連體無菌服、戴口罩和無菌手套，手套用75%的乙醇溶液濕潤后進(jìn)入配置間。配置操作完成后清理工作臺(tái)，用75%乙醇紗布擦拭生物安全柜和水平層流臺(tái)臺(tái)面、凹槽、擋面玻璃、圓凳、推車、物架、傳遞窗等，地面用含氯制劑擦拭，擦完后紫外燈消毒30 min，每日紫外照射消毒3次。每日更換浸泡砂輪的75%的乙醇溶液；配置間每周三進(jìn)行大消毒一次，用含氯消毒液擦拭配置間四面墻壁、地板、天花板；每月對(duì)生物安全柜和水平層流臺(tái)及配置間進(jìn)行空氣菌落監(jiān)測(cè)；每季度對(duì)配置間塵埃粒子進(jìn)行檢測(cè)；送藥箱、送藥車車身每日送藥后用含氯制劑擦拭后方可放回配置中心；配置人員衣服用紫外線消毒，嚴(yán)格執(zhí)行健康體檢制度，并做好登記和存檔。

2 PIVAS運(yùn)行2年多來的效果

2.1 促進(jìn)臨床合理用藥

通過分析PIVAS建立前后2年的臨床不合理用藥處方，發(fā)現(xiàn)全院不合理醫(yī)囑逐步減少，有力保障了患者合理、安全地用藥。由于臨床醫(yī)師和護(hù)理人員受專業(yè)知識(shí)等客觀條件的影響，在藥物配伍穩(wěn)定性、配伍先后次序、給藥劑量、重復(fù)給藥等方面難以考慮周全，而PIVAS藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員可以通過嚴(yán)格審核處方，對(duì)上述問題把關(guān)，并及時(shí)和臨床醫(yī)師溝通，修改不合理處方。PIVAS運(yùn)行2年多時(shí)間內(nèi)配置靜脈藥物共2749495組，督導(dǎo)修訂不合理醫(yī)囑117701組，彰顯了藥學(xué)督導(dǎo)作用，體現(xiàn)了PIVAS促進(jìn)臨床合理用藥方面的作用。

2.2 保證靜脈輸液的配置質(zhì)量和用藥安全

傳統(tǒng)靜脈藥物配置模式是由護(hù)理人員在治療室直接進(jìn)行，配置過程暴露在非潔凈環(huán)境中，易受細(xì)菌和微粒的影響；而PIVAS配置人員經(jīng)專門培訓(xùn)在萬級(jí)層流環(huán)境局部百級(jí)凈化臺(tái)，嚴(yán)格按照無菌配置技術(shù)配置藥物，有效防止了細(xì)菌和微粒等的污染，給患者提供了無菌、高清潔度的藥液。我院PIVAS運(yùn)行后輸液反應(yīng)發(fā)生率逐年降低，2007～2009年臨床輸液反應(yīng)報(bào)告例次分別為387、108、75例。

2.3 減少藥品浪費(fèi)和降低醫(yī)療成本

在傳統(tǒng)配置模式下，由于各個(gè)護(hù)士站均存在由于患者死亡、出院、更改醫(yī)囑等情況下不能及時(shí)退藥，造成藥品積壓的現(xiàn)象，若缺乏嚴(yán)格的管理，還會(huì)發(fā)生藥品的流失和失效[2]。我院PIVAS將藥品集中貯存和管理，實(shí)行3個(gè)月1次的藥品盤點(diǎn)和1個(gè)月1次的有效期清點(diǎn)，可防止藥品的流失并減少藥品變質(zhì)、失效和過期現(xiàn)象發(fā)生。整個(gè)配置過程中，從打印處方、排藥、配置、成品包裝和輸送各環(huán)節(jié)均有審核和復(fù)核環(huán)節(jié)，很大程度上減少了錯(cuò)誤發(fā)生率，從而減少浪費(fèi)；當(dāng)處方劑量小于單包裝劑量時(shí)，PIVAS將單包裝劑量所剩部分用于其他處方，減少藥物的浪費(fèi)；藥物集中配置，同種藥物共用注射器，可節(jié)省大量的注射器，降低醫(yī)療成本。此外，PIVAS還可以節(jié)約護(hù)理資源，護(hù)理人員無需到住院藥房領(lǐng)取藥物，無需在病區(qū)抄寫、打印、粘貼標(biāo)簽等，節(jié)約了社會(huì)資源。

2.4 增強(qiáng)了配置人員的職業(yè)防護(hù)

在傳統(tǒng)配置模式下，配置人員易暴露于某些腫瘤化療和細(xì)胞毒等危險(xiǎn)藥物下，這些藥物在低劑量下就可以對(duì)人體器官產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性；同時(shí)靜脈藥物配置過程中，藥物懸浮顆?；蛘咭旱我绯觯?jīng)呼吸道或通過皮膚沾染進(jìn)入人體，都會(huì)對(duì)人體造成危害[3]。而PIVAS中配置靜脈藥物時(shí)，配置人員穿戴無菌手套、無菌隔離衣、護(hù)目鏡和口罩，配置抗腫瘤藥物和細(xì)胞毒藥物時(shí)，采用負(fù)壓生物安全柜，并配有專門的排風(fēng)管道；同時(shí)，通過隔離的環(huán)境和嚴(yán)格的操作規(guī)程，可以對(duì)危險(xiǎn)藥物的儲(chǔ)存、配置、廢棄物等諸多環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，減少了浪費(fèi)和對(duì)環(huán)境的污染。從而加強(qiáng)了對(duì)配置人員的防護(hù)，保障了配置工作人員的身體健康。

3 結(jié)語

PIVAS在促進(jìn)臨床合理用藥、減少藥品浪費(fèi)、節(jié)約醫(yī)療成本、加強(qiáng)藥物配置人員的職業(yè)防護(hù)方面彰顯優(yōu)勢(shì)，國內(nèi)某些大醫(yī)院已逐漸建立起PIVAS，2002年衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第28條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立靜脈液體配置中心（室），實(shí)行集中配置和供應(yīng)”，更使PIVAS成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熱點(diǎn)。但目前PIVAS尚存在一些問題：PIVAS主要針對(duì)長期醫(yī)囑，沒有覆蓋所有的院內(nèi)靜脈輸液，如醫(yī)院急診、ICU輸液用藥等；對(duì)于一些在水溶液中性質(zhì)極不穩(wěn)定的藥物因無法保障其質(zhì)量而不便集中配置；集中配置時(shí)耗材如何向患者收取合理費(fèi)用；在組織管理方面，如何有效協(xié)調(diào)藥劑科與護(hù)理部門、臨床科室之間的合作；PIVAS應(yīng)該作為醫(yī)院獨(dú)立部門還是附屬于藥劑科，等等。這些問題需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS加強(qiáng)交流，不斷地總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，以共同完善。

[1]柳彩芳.靜脈藥物配置中心建立意義與存在問題[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（13）：44.

[2]李 琳，劉 云，張 征，等.靜脈藥物配制中心安全配置的實(shí)施與管理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21（8）：865.

[3]高慧玲，強(qiáng)保利.化療藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的損害及防護(hù)[J].中華臨床醫(yī)藥雜志，2003，4（5）：80.