王 欣

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355)

小半夏湯出自張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》［1］，由半夏、生姜組成，功能祛痰降逆，主治痰飲停胃、胃氣上逆所致的嘔吐，被后世尊為止嘔之祖方。本文對小半夏湯的源流發(fā)展、臨床應(yīng)用以及實(shí)驗(yàn)研究作以回顧與評述，以期對拓展本方研究思路有所裨益。

1 源流發(fā)展

《金匱要略》書中論述小半夏湯的條文有三:“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！?十二·28)“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之?！?十五·20)“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”(十七·12)。由此可見，仲景運(yùn)用小半夏湯，主以治療痰飲內(nèi)停、胃失和降之證。

方中半夏，辛溫，歸脾胃經(jīng)，主化痰飲、降逆氣，《別錄》謂其:“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時氣嘔逆?！薄端幮哉摗穭t載半夏可“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿”，《日華子本草》明確提出半夏能“治吐食反胃”，“主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤”(《本草綱目》)，張壽頤更指出:“知此物之長，全在于開宣滑降四字，初非以治痰專長，其所以蕩滌痰濁者，蓋即其開泄滑下之作用?！狈街猩?，辛溫，歸肺、胃、脾經(jīng)，既解半夏之毒，又善止嘔，陶弘景云其“去痰下氣，止嘔吐”，《本草從新》更言:“姜汁，開痰，治噎膈反胃……煨姜，和中止嘔?！崩铌街^“蓋辛以散之，嘔乃氣逆不散，此藥行陽而散氣也”，“其消痰者，取其味辛辣，有開豁沖散之功也”(《藥性類明》)。半夏、生姜兩藥配伍，則化痰和胃、降逆止嘔之功更著。正如《金匱玉函經(jīng)二注》趙以德所言:“半夏之味辛，其性燥，辛可散結(jié)，燥可勝濕，用生姜以制其悍;孫真人云:生姜嘔家之圣藥，嘔為氣逆不散，故用生姜以散之?！薄豆欧竭x注》亦謂小半夏湯為“小制之方，以脾胃二經(jīng)分痰飲立治法。蓋胃之支脈有飲，則胃逆為嘔而不渴，主之以半夏辛溫泄飲，生姜辛散行陽，獨(dú)治陽明，微分表里?！?/p>

綜觀《金匱要略》全書，運(yùn)用小半夏湯者24處，涉及疾病12種，方劑23首［2］。除治療痰飲性嘔吐外，仲景還將小半夏湯作為基礎(chǔ)方，經(jīng)適當(dāng)加減化裁或與其他藥物配伍，擴(kuò)大治療范圍，應(yīng)用于臨床多種疾病。后世醫(yī)家臨床亦多有應(yīng)用，如《外臺秘要》言小半夏湯可治“嘔噦，心下悸，痞硬不能食”，并引《救急》曰:“天行后噦，兼主傷寒?！薄妒?jì)總錄》載其可用于“霍亂嘔吐涎沫，醫(yī)反下之，心下作痞”之證?！夺t(yī)學(xué)正傳》則用其治療“陽明傷寒，不納谷而嘔吐不已者”。《醫(yī)學(xué)入門》云其可用于“呃逆，谷氣入口即吐，及發(fā)汗后水藥不下”?！毒霸廊珪份d可治“反胃，寒痰甚者”?！豆沤衩t(yī)方論》引趙以德云:可治“膈上痰，心下堅(jiān)，嘔逆，目眩?！薄蹲C治匯補(bǔ)》提出用治“胃實(shí)嘔吐”。《醫(yī)學(xué)金針》則首次提出小半夏湯可治“不寐”。

2 用量用法

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》［1］載:“半夏一升，生姜半斤，上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服?！爆F(xiàn)行《方劑學(xué)》教材［3］載小半夏湯常規(guī)用量為半夏15 g，生姜10 g，半夏用量重于生姜。而有的學(xué)者則提出“《金匱要略》中半夏一升的用量相當(dāng)于五兩，小半夏湯中半夏∶生姜應(yīng)等于5∶8，故半夏用量應(yīng)小于生姜”的觀點(diǎn)［4］。陳氏稱測成都中醫(yī)藥大學(xué)中心標(biāo)本室中的半夏得到半夏一升約等于130 g，而東漢時一兩約折合現(xiàn)今15.625 g，故生姜半斤折算約125g，因此半夏與生姜應(yīng)為等量［5］。另有醫(yī)家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出小半夏湯中的半夏宜用生姜制，且劑量要大，一般成人一天用量為4.5～9 g，但遇較頑固的嘔吐、呃逆、惡阻等，每多用至25 g，未見有任何不良反應(yīng)，療效滿意［6］。

3 臨床應(yīng)用

治療各種嘔吐是臨床上小半夏湯應(yīng)用的主要范圍。嘔吐一癥，雖表現(xiàn)在不同疾病之中，但究其病理機(jī)制則同屬胃失和降、胃氣上逆所致，故臨床運(yùn)用小半夏湯加減，和胃降逆，燥濕化痰，治療不同原因引起的各種嘔吐，均獲良效，此亦體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的臨床辨治特點(diǎn)。

3.1 神經(jīng)性嘔吐

小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯治療神經(jīng)性嘔吐21例，總有效率 95.2%［7］。

3.2 妊娠嘔吐

臨床可清胃府之熱，健脾和胃，降逆止嘔，治以小半夏湯合竹茹降逆湯(竹茹、橘皮、茯苓、炙甘草、黨參)，對胎兒亦無明顯影響，是一種值得推廣的治療方法［8］。對于妊娠惡阻患者，還可根據(jù)不同證型，在小半夏湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)加減:脾胃虛寒者加制附子、干姜、黨參、焦白術(shù);胃火上逆者加黃芩、梔子、黃連、竹茹;肝火犯胃者加黃連、竹茹、吳茱萸;胃陰不足者加生地、麥冬、沙參、石斛;食滯不化者加焦三仙、枳實(shí)、萊菔子、陳皮;痰飲內(nèi)停者加蒼術(shù)、茯苓、陳皮;腑氣不通者加檳榔、枳實(shí)、生大黃;兼外邪犯胃者酌加紫蘇、藿香等。治療13例妊娠惡阻患者，2d治愈者3例，3d治愈者8例，總有效率 85%［9］。

3.3 急性心梗嘔吐

急性心肌梗死所致嘔吐，兼有口不渴者，辨證當(dāng)屬中醫(yī)“支飲”范疇，治宜化飲和胃，降逆止嘔。以小半夏湯(半夏10 g、生姜10 g)煎汁30 mL，超聲霧化吸入，治療1例老年男性急性廣泛前壁心肌梗死伴進(jìn)食即吐、胸悶氣急、端坐呼吸、咳嗽咯痰、惡心尿少、口不渴患者，霧吸過程中及霧吸后0.5 h內(nèi)吐痰近10 mL，繼而口服洛丁新、阿司匹林等未見嘔吐，連續(xù)霧吸3 d，2次/d，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，未再發(fā)生嘔吐［5］。

3.4 化療后嘔吐

腫瘤化療之后，患者常出現(xiàn)吐清水痰涎，脘痞不食，舌苔滑膩等癥，與痰飲嘔吐證相似，治宜化痰和胃，降逆止嘔，臨床用小半夏湯或以小半夏湯為基礎(chǔ)方加減治療化療后嘔吐，均獲良效［10，11］。用小半夏湯合胃復(fù)安治療，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用。且小半夏湯對寒飲停胃而嘔吐痰涎或清水、舌淡苔白滑潤的病例療效最好，而對胃陰耗傷而見舌紅少苔或無苔、干嘔無物的病例療效較差。這與小半夏湯能溫化痰飲、助熱傷陰的機(jī)理密切相關(guān)。此外，臨證可對小半夏湯加減化裁以提高療效，如脾胃氣虛者合四君子湯，中陽不足者合理中湯，時發(fā)寒熱、嘔吐苦水者合小柴胡湯，胃陰不足者合益胃湯，胃熱者加黃連、竹茹等［12］。對于大腸癌術(shù)后FOLFOX4化療方案所致胃腸道反應(yīng)，采用小半夏湯加味(姜半夏10 g、生姜12 g、炙甘草6 g)結(jié)合小劑量阿扎斯瓊治療，若脾胃陽虛嘔吐甚者加砂仁;嘔吐清水不止加吳茱萸;熱甚可加黃連;倦怠乏力加太子參、山藥;胃陰不足嘔吐較劇加竹茹、枇杷葉;嘔吐之物完谷不化、汗出肢冷、腰膝酸軟者加炙附子、肉桂等，治療30例，總有效率90%［13］。亦有臨床醫(yī)家應(yīng)用小半夏湯與恩丹西酮聯(lián)用，預(yù)防腫瘤化療所致的惡心嘔吐，具有價格低、療效好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)［14］。也有報(bào)道指出，在化療期間及化療后5 d內(nèi)，消化道反應(yīng)最明顯，在這個階段，應(yīng)用小半夏湯聯(lián)合格拉司瓊可有效預(yù)防含順鉑方案化療所致急性嘔吐及遲發(fā)性嘔吐，有效率為94%，且不良反應(yīng)較輕［15］。

4 實(shí)驗(yàn)研究

4.1 藥理研究

應(yīng)用炭末推進(jìn)法研究發(fā)現(xiàn)，小半夏湯能促進(jìn)正常狀態(tài)下小鼠的小腸推進(jìn)運(yùn)動，并能改善由左旋麻黃堿、多巴胺引起的小腸推進(jìn)減慢，而對芬氟拉明引起的小腸推進(jìn)功能減弱無效，提示小半夏湯促進(jìn)小腸運(yùn)動的作用與阻斷多巴胺系統(tǒng)有關(guān)，并可能具有抑制腸交感神經(jīng)的作用［16］。關(guān)于小半夏湯對小鼠胃腸動力改變的影響及其量效關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，小半夏湯具有顯著對抗順鉑所致小鼠胃排空抑制以及減慢小腸推進(jìn)的功效［17］。在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)研究中還發(fā)現(xiàn)，小半夏湯不僅能明顯對抗順鉑所致家鴿嘔吐，且有明顯對抗順鉑導(dǎo)致小鼠腦組織5－HT、DA含量分泌增高的作用，效果優(yōu)于胃復(fù)安，提示小半夏湯防治化療引起的惡心嘔吐可能是通過阻斷小鼠腦組織5－HT、DA與其受體結(jié)合而起作用，故可推斷小半夏湯為5－HT、DA受體阻斷劑［18］。但小半夏湯對正常小鼠腦組織內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5－HT、DA含量的影響不大，即其對機(jī)體正常生理狀態(tài)和病理狀態(tài)下5－HT、DA含量分泌具有不同影響，推測小半夏湯可能具備一定的“調(diào)和”功效［19］。關(guān)于小半夏湯止嘔機(jī)理的研究結(jié)果顯示，小半夏湯可明顯降低順鉑模型小鼠血漿胃動素及5－HT受體水平，提示小半夏湯止嘔作用可能與其對抗胃動素及 5－HT 受體升高有關(guān)［20，21］。小半夏加茯苓顆粒亦能有效防治化療家鴿嘔吐，其止嘔作用可能與升高化療嘔吐動物血漿胃動素水平，從而調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動有關(guān)［22，23］。有報(bào)道觀察了小半夏湯對化療性異食癖的防治作用，結(jié)果表明:小半夏湯能明顯降低化療大鼠24 h攝食高嶺土量，減少小腸黏膜5－HT表達(dá)，提示小半夏湯可以抑制化療性異食癖，具有防治化療性惡心嘔吐作用，其效用機(jī)制與抑制小腸 5－HT 釋放有關(guān)［24］。

4.2 化學(xué)研究

對小半夏湯的高效液相色譜指紋圖譜的研究顯示，采用RP－HPLC 方法，Lichrospher C18(250 mm ×4.6 mm，5 μm)色譜柱，二元梯度洗脫，檢測波長為254 nm，以鳥嘌呤核苷為參照物，結(jié)果共有11個共有峰，通過與對照品的保留時間及紫外光譜比較，1、2、3、5、6號峰分別鑒定為是尿嘧啶、黃嘌呤、尿嘧啶核苷、次黃嘌呤核苷、鳥嘌呤核苷，相同色譜條件下測定了半夏藥材的HPLC圖譜，其結(jié)果與小半夏湯有很好的相關(guān)性。提示小半夏湯的指紋圖譜特征性、專屬性強(qiáng)，該方法穩(wěn)定、可靠、重現(xiàn)性好，可為小半夏湯的質(zhì)量控制研究提供參考［25］。有學(xué)者采用 Lichrospher C18柱(4.6 mm ×250 mm，5 μm)，以乙腈－水(1 ∶99)為流動相，體積流量 1.0 mL/min，λ220～300 nm，柱溫30℃，建立同時對小半夏湯中的5種核苷類成分進(jìn)行含量測定的方法，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示該方法精密度高，操作簡便，結(jié)果可靠，重現(xiàn)性好，檢測快速，定量準(zhǔn)確，可作為小半夏湯中核苷類成分的含量測定方法［26］。

4.3 劑型研究

有研究比較了小半夏湯中原生藥材制成的微粉中藥與傳統(tǒng)煎劑的藥效，結(jié)果顯示小半夏湯煎劑和微粉制劑均具有抑制刺激胃黏膜引起的嘔吐、抑制小鼠小腸蠕動、降低小鼠血漿胃動素水平、明顯升高小鼠血清、小腸中胃泌素含量的作用，微粉制劑組藥效作用均有優(yōu)于煎劑組的趨勢，提示小半夏湯微粉制劑以其高效、使用方便等優(yōu)點(diǎn)有望成為小半夏湯煎劑的替代品［27，28］。

5 問題與思考

綜上可見，小半夏湯為臨床止嘔之祖方，現(xiàn)代臨床與實(shí)驗(yàn)研究均取得了一定進(jìn)展，但其中仍存在一些不容忽視的問題，如組方配伍不注重用量用法;臨床應(yīng)用缺乏大樣本、規(guī)范化診療規(guī)律的總結(jié)，特別是在治療放療后嘔吐方面療效評價標(biāo)準(zhǔn)亟待完善;藥理研究主要局限于對小半夏湯止嘔機(jī)理的探討，嘔吐模型的選擇尚存在爭議，如何避免觀測指標(biāo)的低水平重復(fù)、選取真正能體現(xiàn)中醫(yī)辨證特色和診療效果的指標(biāo)體系是藥理研究需要突破的瓶頸;小半夏湯化學(xué)組分配方研究尚未有見，相關(guān)劑型研發(fā)還需豐富。因此，作為臨床經(jīng)典方和常用方，對于小半夏湯的進(jìn)一步深入研究值得期待。

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