景鳳梅 劉漢青 張紅艷

2006年10月至2008年10月鄭州市第九人民醫(yī)院對(duì)早期（發(fā)病6h內(nèi)）急性心肌梗死患者進(jìn)行靜脈內(nèi)大劑量滴注尿激酶溶栓治療，獲得滿意療效。溶栓前后對(duì)患者實(shí)施高質(zhì)量的有效監(jiān)護(hù)，能提高溶栓患者冠狀動(dòng)脈再通成功率，降低急性心肌梗死病死率?，F(xiàn)將60例尿激酶靜脈溶栓治療早期急性心肌梗死的護(hù)理監(jiān)護(hù)體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例早期急性心肌梗死患者，男性40例，女性20例；年齡30～68歲，平均58歲。心電圖梗死部位：前壁40例，廣泛前壁10例，下壁3例，后壁4例，側(cè)壁3例。

1.2 治療方法

尿激酶 150 萬(wàn)單位加入到 0.9%生理鹽水50mL 中溶解后靜脈滴注，30min滴畢。

1.3 輔助用藥

①腸溶阿司匹林。所有患者溶栓前1次頓服阿司匹林300mg，溶栓次日后，每日100mg頓服，長(zhǎng)期服用。②肝素。尿激酶溶栓后6h開始應(yīng)用，成人劑量600～800U/h，老年患者500U/h，維持治療48h。應(yīng)用方法：肝素12500U加入到0.9%生理鹽水48mL中靜脈滴注。

2 療效結(jié)果

60例中冠狀動(dòng)脈再通成功50例，占83.3 %；搶救成功59例，占98.3%；死亡1例，占7.7 %。

并發(fā)癥：發(fā)生再灌注心律失常者12例，其中偶發(fā)、頻發(fā)室早4例，心室纖顫3例。輕度出血3例，其中牙齦出血1例，黑便1例。

3 護(hù)理監(jiān)護(hù)體會(huì)

3.1 溶栓前準(zhǔn)備

①胸痛患者就診后立即做心電圖，一經(jīng)確診急性心肌梗死即收入CCU監(jiān)護(hù)室。絕對(duì)臥床休息，給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫。②抽血做血清酶學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，測(cè)定血常規(guī)、血小板、血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等。③嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，向患者及家屬說(shuō)明溶栓治療的必要性，療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得患者和家屬的配合與支持。④建立兩條靜脈通路，溶栓藥物應(yīng)選擇大靜脈輸注，以保證藥物順利進(jìn)入血液循環(huán)。⑤科內(nèi)常規(guī)備尿激酶，且宜在低溫 4℃以下保存，配制溶液時(shí)不可劇烈振蕩，并要求現(xiàn)用現(xiàn)配，以免降低藥效。

3.2 溶栓患者監(jiān)護(hù)

3.2.1 掌握再通判斷指標(biāo)

溶栓后出現(xiàn)：①2h內(nèi)胸痛基本緩解或完全消失；②抬高的ST段在2h內(nèi)下降＞50%；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶峰值提前至14h內(nèi)。具備第 ②項(xiàng)加其他任何一項(xiàng)及以上者判定為冠狀動(dòng)脈再通。

3.2.2 溶栓期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)

溶栓前記錄心電圖為基礎(chǔ)值，溶栓后每10～15min記錄心電圖1次，30min打印1次全導(dǎo)聯(lián)心電圖，次日打印全導(dǎo)聯(lián)心電圖4次，第3天打印3次。以后每日1次，詳細(xì)記錄心電圖的日期、時(shí)間、ST 段抬高M(jìn)V值，特別觀察ST-T演變，以判斷溶栓效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常。

3.2.3 胸痛評(píng)估

溶栓后2h內(nèi)胸痛迅速緩解或消失是判斷冠狀動(dòng)脈再通的有效指標(biāo)，溶栓時(shí)每15min記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及相關(guān)的伴隨癥狀等。

3.2.4 密切觀察生命體征

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率變化，如收縮壓降低2.7kPa 或降至12kPa，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取搶救措施。

3.2.5 血液指標(biāo)監(jiān)測(cè)

輸注尿激酶后24h內(nèi)，每2h抽血測(cè)定血清酶峰的變化，定時(shí)測(cè)血常規(guī)包括血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等。

3.3 嚴(yán)密觀察病情 防治并發(fā)癥

①出血是溶栓的最常見并發(fā)癥，以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，溶栓過程應(yīng)做到嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證和禁忌證，詳細(xì)詢問病史，觀察出血癥狀與體征，如神志、意識(shí)、全身皮膚黏膜顏色、 有無(wú)嘔血、黑便等。②再灌注心律失常（RA）：急性心肌梗死患者溶栓治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，胸痛減輕，ST段下降或恢復(fù)正常后突然出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療有效的指標(biāo)之一。但RA發(fā)生突然，且無(wú)任何警報(bào)性心律失常為先兆，嚴(yán)重者如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致猝死。RA亦是溶栓并發(fā)癥，故對(duì)溶栓患者必須進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)RA并及早治療。

4 討 論

靜脈溶栓治療成功的關(guān)鍵因素之一是盡可能縮短從發(fā)病到溶栓開始的時(shí)間。該段時(shí)間主要包括：①起病到就診的時(shí)間；②就診到確診的時(shí)間；③確診后到溶栓治療的時(shí)間。第1時(shí)間段主要取決于全民健康意識(shí)，也需要我們醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)平時(shí)的健康教育宣傳。第2和第3時(shí)間段則與我們醫(yī)護(hù)人員密切相關(guān)，要求我們盡快明確診斷，采取措施。尿激酶用量大，要求護(hù)士配藥要有程序，先將藥物溶解再依次抽吸，切勿用力振搖，以免產(chǎn)生大量氣泡，造成回抽困難或殘留較多，因劑量不足影響療效。

靜脈溶栓治療可產(chǎn)生一些并發(fā)癥，治療過程中要密切監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予恰當(dāng)處理。這對(duì)增加療效，提高靜脈溶栓的安全性是非常重要的。