許新舉

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）目前已成為危害人類健康的重要疾病之一，在西方發(fā)病率和疾病死因均占心血管疾病第3位[1]。國內(nèi)愈來愈多的資料證實，PE的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。因此，研究PE的有效治療措施，降低PE的病死率及致殘率值得探討的問題。焦作市第二人民醫(yī)院呼吸科采用尿激酶溶栓聯(lián)合肝素抗凝治療PE，取得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組治療對象108例，均為焦作市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科于2008年1月至2009年6月收治的PE患者。男88例，女18例，年齡25～78歲，平均（48±12）歲，其中有明確下肢深靜脈血栓形成者28例（超聲多普勒證實）；有近期手術(shù)史15例（其中婦產(chǎn)科手術(shù)11例、骨科手術(shù)4例）；有糖尿病史6例；高血壓病史5例。

1.2 病例篩選標準

①胸悶、呼吸困難且難以其他疾病解釋者；②血氣分析PaO2低、PaO2低、pH值高；③放射性核素檢查呈肺段分布的灌注缺塤；④螺旋CT示肺動脈栓塞癥。①、③和（或）④為本組病例的必備診斷條件。

1.3 治療方法

108例PE均發(fā)病2周以內(nèi)，除給予一般治療外，均給予天普洛欣（尿激酶：廣東天普生物化學制藥有限公司生產(chǎn)）150～200萬單位，溶于生理鹽水l00mL，2h內(nèi)靜脈滴注，隨后給予低分子肝素鈣5000單位抗凝治療以減少PE的復發(fā)，12小時1次，皮下注射5～7d，在第4天加服華法令口服，初始劑量3～5mg/d，至少重疊應用4～5d，使INR（凝血酶原時間國際標準化比值）維持在2.0～3.0或者PT延長至正常值的1.5～2.5倍時停用肝素。繼續(xù)口服法華令，根據(jù)INR檢測結(jié)果調(diào)整華發(fā)令劑量?？偗煶坛^3個月。

1.4 療效判定標準[2,3]

治愈：呼吸困難等癥狀消失，核素肺灌注顯像缺損肺段數(shù)完全消失或遺留不足1個，血氣分析PaO2、PaCO2恢復正常；顯效：呼吸困難消失或明顯減輕，血氣分析PaO2、PaCO2基本恢復正常，核素肺灌注復查顯像缺損肺段數(shù)減少7～9或復查肺灌注/通氣恢復灌注的肺葉、肺段達70%以上；好轉(zhuǎn)：呼吸困難明顯減輕，血氣分析PaO2、PaCO2明顯改善，核素肺灌注顯像缺損肺段數(shù)減少1～6個，或者復查肺灌注/通氣恢復灌注的肺葉、肺段未達70%；無效：癥狀無明顯改善或死亡。

2 結(jié) 果

溶栓治療的108例患者治愈64例（59.25%），顯效24例（22.22%）；好轉(zhuǎn)11例（10.18%）；無效9例（8.33%）（其中死亡4例，均因尚未開始治療前發(fā)生多器官功能衰竭而死亡）。總有效率91.65%。本組溶栓者中有3例出現(xiàn)穿刺部位皮下淤斑，未影響治療，1例為剖官產(chǎn)術(shù)后第5天即行溶栓治療，僅見傷口少量滲血。其余均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

3 討 論

隨著放射性核素、螺旋CT等先進檢查手段的廣泛應用，使臨床診斷PE的敏感性和特異性有了一定提高。然而國外資料顯示，病理解剖證實為PE的病例僅有11%～12.5%生前得到確診，致死性PE的臨床正確診斷率僅為1/3，而確診后的PE的病死率仍高達11%[4]。因此，提高PE的正確診斷率和積極有效的早期治療是降低PE病死率、致殘率的關(guān)鍵。尤其是急性PE，若得不到及時有效治療，病情往往持續(xù)發(fā)展，嚴重影響預后。早期溶栓治療可以改善肺循環(huán)血液動力學和氣體交換，降低病死率。本組患者經(jīng)用尿激酶積極溶栓聯(lián)合肝素抗凝治療，總有效率達91.65%，病死率8.33%，效果顯著。與梁瑛等2001年報道用國產(chǎn)尿激酶治療急性PE的總有效率86.1%相近。值得注意的是，肺血栓栓塞癥的栓子90%來自下肢深靜脈血栓，由于深靜脈血栓較大，時間較長，機化較明顯，所以溶栓常常儀使部分血栓溶解。溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血，平均為5%～7%，致死性出血的發(fā)生率約為1%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.2%，約半數(shù)死亡；腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克；肺動脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫。另外較少見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、過敏反應、栓塞復發(fā)、DVT脫落等，在臨床應引起重視。血栓栓塞占PE的82.2%，纖維蛋白溶解藥尿激酶無抗原性，是一種纖溶酶原直接激活劑，可直接使纖維蛋白溶酶原的精氨酸560-纈氨酸561的肽鏈斷裂變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓，靜脈注射后半衰期為15min[5]?？裳杆偃芙獠糠只蛉垦ǎ瑥亩鴾p少PE患者的病死率及降低慢性肺動脈高壓的發(fā)生率。肝素是一種常用抗凝劑，屬于一種黏多糖，是高度硫酸化的葡萄胺聚糖，它能加速AT-Ⅲ對凝血酶的中和。減少血小板聚集，纖維蛋白溶解，增強血管對白蛋白及紅細胞的通透性，保護血管內(nèi)皮細胞，降低血黏度；有利于改善微循環(huán)和血液流變異常，降低肺動脈高壓，減輕心臟負荷，起到強心、利尿的效果[6]。關(guān)于溶栓時間，雖然多數(shù)學者認為PE的溶栓時間窗可延至發(fā)病2周以內(nèi)[7,8]，但本組觀察到的治愈和顯效的患者溶栓時間均在7d以內(nèi)，因此溶栓治療應越早越好，避免延誤時機。早期溶栓的好處在于：血栓易溶解，病理生理學改變逆轉(zhuǎn)迅速。另外，溶栓之后繼續(xù)應用低分子肝素鈣、華法令抗凝，可鞏固溶栓療效，防止血栓再發(fā)。

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