李靜平 羅子康 胡伯紅 王 剛

廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院手外整形燒傷科（510800）

小腿及足踝部損傷在外科損傷中比較常見，近年來糖尿病所致肢體遠端組織壞死情況亦多見，尤其以脛前及踝，足背軟組織少，皮膚缺損后常伴隨骨肌腱外露，規(guī)范的外科手術(shù)方法治療對于減少患者的痛苦和治療時間很是必要。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院手外整形燒傷科近年多以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)上述軟組織缺損治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共16例，男12例，女4例，年齡32～78歲，損傷創(chuàng)面均為小腿中下段以遠，12例為車禍所致皮膚軟組織挫損或骨折術(shù)后組織壞死鋼板、骨外露，4例為糖尿病性慢性潰瘍創(chuàng)面。所有患者均以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣擇期手術(shù)修復(fù)。皮瓣切取面積6cm×4cm～20cm×13cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)及皮瓣設(shè)計

創(chuàng)面進行外科常規(guī)嚴格清創(chuàng)，測量創(chuàng)面皮膚軟組織缺損面積，以腓腸神經(jīng)行程走向（窩中點至外踝和跟腱中點連線）為中軸，外踝上5～7cm為旋轉(zhuǎn)點設(shè)計皮瓣。創(chuàng)面的形狀及位置決定皮瓣的大小和蒂的長度，蒂長較稍實測值大1～2cm，皮瓣面積以大于創(chuàng)面面積15%～20%為宜。

1.2.2 皮瓣的切取及轉(zhuǎn)移

以逆行法切取皮瓣，由皮瓣遠端切開皮膚至深筋膜層，顯露小隱靜脈，切開深筋膜，顯露腓腸神經(jīng)，調(diào)整皮瓣位置使腓腸神經(jīng)、小隱靜脈位于皮瓣中央，結(jié)扎小隱靜脈。自深筋膜下分離并掀起皮瓣，間斷縫合皮膚及深筋膜防其分離，切開蒂部皮膚，在淺筋膜下向兩側(cè)潛行分離，切取寬3～4cm深筋膜組織，腓腸神經(jīng)及小隱靜脈均包含于蒂內(nèi)，蒂部可根據(jù)需要保留寬1～2cm皮膚。松止血帶觀察皮瓣邊緣滲血情況，小隱靜脈有怒張者需小心分離結(jié)扎。出血點予電凝止血。經(jīng)開放或閉合隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面受區(qū)，對位縫合，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮覆蓋，術(shù)后常規(guī)放置引流膠片及皮瓣蒂松弛位石膏固定。

2 結(jié) 果

本組16例皮瓣全部成活，1例出現(xiàn)遠端皮緣表層壞死，1例創(chuàng)緣滲液4周，均換藥后愈合。隨訪6個月～3年，皮瓣外觀色澤好，彈性佳無關(guān)節(jié)活動受限等，足外側(cè)腓腸神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺麻木，經(jīng)隨診1年均有不同程度恢復(fù)。供區(qū)愈合良好。

3 討 論

3.1 皮瓣的血供

2.2 遠蒂皮瓣的回流

皮瓣中有兩套靜脈系統(tǒng)：穿靜脈、小隱靜脈。靜脈血經(jīng)皮瓣靜脈網(wǎng)收集后向蒂部匯集，最后經(jīng)肌間隔穿動脈的伴行靜脈（1～2條）匯入深靜脈[5]。穿靜脈在遠蒂皮瓣回流過程中起主要作用，關(guān)于小隱靜脈，張世民等[6]總結(jié)試驗研究結(jié)果認為：淺靜脈干不僅不能幫助靜脈血逆向回流，反而會將足部靜脈血導(dǎo)入皮瓣，加重皮瓣的靜脈回流負苛，對皮瓣的成活有害無益。目前較統(tǒng)一的觀點是皮瓣切取后有較明顯小隱靜脈怒張的需予結(jié)扎。據(jù)我們觀察皮瓣切取后較大皮瓣靜脈擴張及皮瓣腫脹相對較明顯，小皮瓣就沒有類似情況；我們在皮瓣面積大時均予小隱靜脈結(jié)扎，在小皮瓣6cm×4cm及7cm×5cm，2例中皮瓣未予結(jié)扎，無壞死情況出現(xiàn)。

2.3 皮蒂及轉(zhuǎn)移隧道的處理

原則上不能有張力及壓迫，據(jù)創(chuàng)面走向特點以開放或閉合隧道旋轉(zhuǎn)，我們的經(jīng)驗是較鄰近供區(qū)的創(chuàng)面以閉合隧道轉(zhuǎn)移，距離短不容易對蒂部造成卡壓，對血供無太大影響，且外觀較佳且利于術(shù)后護理，小腿下段及踝部軟組織少（皮膚相對緊張）在充分保留皮下筋膜蒂的同時可保留1～2cm皮膚以明道轉(zhuǎn)移，蒂部帶部分皮膚術(shù)中可減少皮蒂牽拉損傷及解剖過程中皮下部分小血管損傷，縫合后可減少轉(zhuǎn)移隧道對蒂部的壓力。

2.4 術(shù)后的治療觀察及不良情況的處理

治療上適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗感染，消腫及活血藥物，抬高患肢制動利于靜脈回流，密切觀察皮瓣血運，腫脹程度及敷料的松緊度滲出等情況，有皮瓣皮膚蒼白動脈血供不良或淤青靜脈回流不足時需查明原因并及時處理，如拆除部分張力處縫線、松解過緊敷料等，甚至重新手術(shù)探查。傷口愈合后常規(guī)用彈力套壓迫皮瓣半年，皮瓣無臃腫，外觀理想，無1例需二次手術(shù)修整皮瓣。

該皮瓣具有：①解剖表淺，設(shè)計難度不大，不需高難顯微外科技術(shù)。②血供恒定，切取不損傷主要血管。③抗感染能力強。⑥修復(fù)范圍較大，對小腿中上1/3至足中部創(chuàng)面均可提供較好的修復(fù)手段。⑤損傷小，對足背外側(cè)皮膚感覺減退隨診后均有不同程度的恢復(fù)。⑥皮瓣厚薄適中，術(shù)后外觀滿意。⑦手術(shù)減少了需行風(fēng)險較高的游離皮瓣及術(shù)后生活自理繁瑣的交腿皮瓣比例，患者樂于接受。

鑒于以上各優(yōu)點，我們認為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣具有較高的臨床應(yīng)用價值，適合各層次醫(yī)院開展應(yīng)用。

[1]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖及命名[J].中華顯微外科雜志,1991,22(1): 37-39.

[2]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G. Skin island fl aps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial narves anatomic srudy and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115.

[3]Bertelli JA,Catarina S.Neurocutaneous island fl aps inupper limb coverage Experience with 44 clinical casses[J].Hand Surg Am,1997,22(3):515.

[4]Nakajima H,Imananishi N,Fukuzumi S,et al. Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve: anatomic study and its clinical applications [J]. Plast Reconstr Surg,1999,103(1):104-120.

[5]徐達傳,張世民,鐘世鎮(zhèn).遠蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)與臨床研究進展[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(5):243-344.

[6]張世民,顧玉東,侯春林. 皮瓣外科的研究與進展[J].國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊,2003,24(5):262-265.