王 煥

支氣管哮喘是呼吸系統常見病和多發(fā)病，而老年人支氣管哮喘在一定程度上較普通哮喘難以診治，特別是在急診室所見的老年重癥支氣管哮喘病例更是如此，由于老年人全身及呼吸系統器官的功能退行性變，基礎肺功能儲備不足，且常合并其他基礎疾病[1]。一旦發(fā)病則易導致危重型哮喘發(fā)作，病死率高?，F將河南省杞縣柿園鄉(xiāng)衛(wèi)生院干部病房2006年1月至2009年3月診治的30例患者報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年1月至2009年3月， 河南省杞縣柿園鄉(xiāng)衛(wèi)生院病房診治支氣管哮喘患者86例，其中60歲以上老年患者30例（34.89%），均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組2003年診斷標準。30例中男15例（50.00%），女15例（50.00%），年齡60～80歲，平均70.5歲，均有明確的哮喘史。30例中合并高血壓、心臟病、心力衰竭15例，肺氣腫20，糖尿病10例，胃腸疾病1例，電解質紊亂10例，其他疾病3例。發(fā)作誘因中上呼吸道感染20例，過敏誘發(fā)4例，激素依賴者因停藥2例，4例原因不明。30例患者均有呼吸困難、喘息、胸悶、氣緊、面部或全身發(fā)紺、大汗淋漓，部分患者呈張口或端坐呼吸，部分患者極度煩躁，同時伴有咳嗽、咯膿痰或白色黏液痰。

1.2 相關檢查

雙肺滿布哮鳴音。血氣分析：在吸氧條件下，全部均有不同程度的低氧血癥，pH 7.20～7.47（平均 7.30），PaO246～80mmHg（平均60mmHg，1mmHg=0.133kPa），PaCO228～76mmHg（平均 48mmHg）。心電圖：竇性心動過速20例，房性早博5例，偶發(fā)室性早博3例，肺性P波15例。2例患者到干部病房時有意識障礙，神志恍惚，呼吸急促，雙肺呈沉默肺，未聞及干濕 音，但患者明顯發(fā)紺。實驗室檢查：X線胸片顯示有25例患者為肺氣腫，5例患者為氣胸，所有患者均有不同程度的兩肺部感染病灶。30例中，15例血生化存在低鉀、低鈉、低氯。

1.3 治療

1.3.1 一般治療措施

包括輸液、糾正電解質紊亂、去除誘因、氧氣吸入、保持呼吸道通暢等處理。

1.3.2 糖皮質激素的應用

全部病例均使用了激素靜脈滴注，其中應用氫化可的松20例，首次200mg，6h后可重復應用，每日總量400～800mg。應用氟美松治療9例，首次10～20mg，每日總量40～80mg。癥狀緩解后逐漸減量，之后改口服潑尼松或吸入必可酮（丙酸倍氯米松）氣霧劑維持治療。

1.3.3 β2受體興奮劑及茶堿的應用

在使用激素的同時，12例應用了喘樂寧（沙丁胺醇）氣霧7例應用了喘康速（特布他林）氣霧劑，均每次2噴，3～4次/d。11例應用了氨茶堿，氨茶堿首劑5～6mg/kg半小時內快速滴入，然后以每小時0.2～0.8mg/kg的速度靜脈滴注，使血藥濃度維持在10～15mg/L。

1.3.4 機械通氣治療

入院危重患者3例（10.0%）和經上述治療12h后無明顯緩解者16例（53.35%），給予無創(chuàng)正壓面罩或鼻罩人工機械通氣治療。吸氣壓為8～20cmH2O，由低到高；呼氣壓為4～6cmH2O，給氧濃度30%～35%。2例無創(chuàng)正壓人工通氣治療不緩解改用氣管插管人工機械通氣治療。2例因入院時血流動力學不穩(wěn)定、進行性呼吸性酸中毒、頑固性低氧血癥、神志改變的患者給予氣管插管人工機械通氣治療。呼吸頻率為10～14次/min，吸呼比為1∶2～3，潮氣量為6～10mL/kg，吸氧濃度為30%～80%，呼氣末正壓在5～15cmH2O，控制吸氣峰壓＜50cmH2O，平臺壓＜35cmH2O。

2 結 果

經急診處理，患者呼吸困難、喘息、胸悶、氣緊、發(fā)紺等癥狀緩解。藥物治療12h后哮喘緩解者14例（46.67%），不緩解者15例，死亡1例。其中13例經無創(chuàng)正壓面罩或鼻罩人工機械通氣治療緩解。3例經無創(chuàng)正壓面罩人工機械通氣治療后哮喘不緩解改用氣管插管人工機械通氣治療后緩解，2例因病情極重，直接給予氣管插管人工機械通氣治療，但1例患者均因合并有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病和電解質紊亂的84歲高齡患者經氣管插管人工機械通氣治療、心肺復蘇搶救無效死亡。

3 討 論

近年來，在世界范圍內，哮喘的發(fā)病率、發(fā)作嚴重程度和病死率均有增高趨勢，及時識別和處理病情，縮短哮喘持續(xù)發(fā)作的時間，是搶救成功的關鍵。支氣管哮喘發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，但研究及治療主要仍集中在炎癥方面，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，在外源性和（或）內源性刺激因素觸發(fā)下而導致廣泛的、可逆的氣道狹窄所產生的臨床綜合征。故分析如下：①隨著年齡的增長，老年人呼吸系統的結構和功能也發(fā)生了相應變化，氣管和支氣管黏膜上皮退行性改變，纖毛運動減弱，支氣管內分泌IgA產生減少，肺彈性回縮力降低，有效氣體交換面減少，肺活量（VC）降低[2]。因此，老年人哮喘的一個特點是肺功能差，在此基礎上若哮喘發(fā)作，其癥狀及活動受限制的程度會更重。肺功能差，也是影響治療效果的一個重要因素。②老年人全身生理功能減退，多伴有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病及心功能不全等，使老年哮喘癥狀更加復雜，給診斷和治療帶來了一定困難。③誘發(fā)因素以呼吸道感染為常見，機體免疫功能及局部呼吸道防御功能減退，易引起感染所致[3]。

總之，老年重癥哮喘的診治是較為復雜的臨床問題，合理應用藥物及機械通氣等治療以及準確評估病情是提高急性重癥哮喘診治、搶救成功的關鍵。

[1]何權瀛.改變現有醫(yī)療服務模式以控制支氣管哮喘[J].中華內科雜志,2005,44(5):322.

[2]王玉巧,張麗萍.重癥哮喘合并呼吸衰竭的呼吸機治療觀察[J].黑龍江醫(yī)學,2008,32(10):766.

[3]張詩虎.急危重癥支氣管哮喘搶救治療的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2007,12(7):718.