鄒朝陽

老年人急性膽囊炎中結(jié)石性膽囊炎發(fā)生率高。由于老年人膽管系統(tǒng)的彈力纖維、膠原纖維增生、膽管壁肥厚，膽囊黏膜及肌層的彈力纖維增生及斷裂，使他們的總膽管易擴(kuò)張，膽汁易淤滯，故易患膽石癥及膽囊炎[1]?，F(xiàn)將筆者診治急性膽囊炎患者30例的手術(shù)效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組急性膽囊炎患者30例，其中男13例，女17例，年齡56～79（平均67）歲。有膽石癥病史者25例，占83.33%，發(fā)病至就診時(shí)間4h～7d；入院時(shí)WBC＞1×1010者10例，體溫＞37℃者15例；其中合并心血管疾病9例，糖尿病10 例，COPD者3例，合并兩種及以上疾病者3例。

1.2 方法

所有患者入院后均給予抗炎補(bǔ)液、補(bǔ)充水電解質(zhì)、處理合并癥。所有患者均手術(shù)治療，將病例分為發(fā)病72h內(nèi)手術(shù)為早期手術(shù)組，發(fā)病72h后手術(shù)組為延期手術(shù)組。早期手術(shù)組16例中膽囊切除10例，部分切除3例，膽囊造瘺1例，膽囊切除加膽總管探察2例；延期手術(shù)組14例，其中膽囊切除7例，部分切除4例，膽囊造瘺1例，膽囊切除加膽總管探察2例，術(shù)后觀察有無切口感染、肺部感染。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

臨床療效分為痊愈、基本治愈、無效三級評定。痊愈：術(shù)后8d切口甲級愈合、無腹痛及肺部感染、肝功能正常；基本治愈：術(shù)后8d切口不能甲級愈合，仍有輕度腹痛及肺部感染或肝功能異常等并發(fā)癥；無效：有嚴(yán)重的肺部感染或肝功能異常并發(fā)癥甚至死亡。結(jié)果用EXCEL錄入，用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，同組患者治療前后比較用配對樣本t檢驗(yàn)，兩組患者比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

早期手術(shù)組76例，痊愈52例，基本治愈23例，無效1例；延期手術(shù)組組54例，痊愈23例，基本治愈25例占51.9%（28/54），無效6例。早期手術(shù)組療效比延期手術(shù)組好，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.21，P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

切口感染早期手術(shù)組5例，延期手術(shù)組10例，早期手術(shù)組切口感染少于延期手術(shù)組，差異有顯著性（χ2=4.51，P＜0.05）；肺部感染早期手術(shù)組5例，延期手術(shù)組組10例，早期手術(shù)組肺部感染比延期手術(shù)組少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.23，P＜0.05）。

2.3 病理結(jié)果

早期手術(shù)組單純性膽囊炎47例，化膿性膽囊炎25例，壞疽性膽囊炎4例；延期手術(shù)組單純性膽囊炎24例，化膿性膽囊炎23例，壞疽性膽囊炎7例，單純性膽囊炎早期手術(shù)組高于延期手術(shù)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=3.87），化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎早期手術(shù)組低于延期手術(shù)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

3.1 老年人急性膽囊炎的診斷

由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力低下，致使本病的癥狀和體征程度輕于膽囊的病理變化程度，觀察部分患者可無發(fā)熱和白細(xì)胞增高。本組發(fā)熱及白細(xì)胞增高者均不及半數(shù)，提示老年人急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)具有不典型性。老年急性膽囊炎患者并存疾病多（本組有并存疾病者達(dá)34.5%），并存疾病的存在又常給本病的診斷帶來困難。B型超聲的檢查可為本病診斷提供可靠的依據(jù)，急性膽囊炎B型超聲檢查的特征是：膽囊脹大，壁厚，膽囊內(nèi)有漂浮的絮狀小光點(diǎn)。如有結(jié)石，可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。膽囊周圍積膿時(shí)，可見周圍有積液暗區(qū)。臨床實(shí)踐中我們體會到，接診急性右上腹痛且疑為急性膽囊炎的老年患者，應(yīng)首先行B型超聲檢查，對迅速明確診斷頗有幫助[2]。

3.2 老年人急性膽囊炎的治療

本病并發(fā)彌漫性腹膜炎需要急癥手術(shù)治療，而對非屬上述情況的外科治療目前尚無一致意見。有學(xué)者主張?jiān)缡中g(shù)治療，其主要理由是老年人急性膽囊炎病情變化快，易發(fā)展為壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔。也有學(xué)者主張待急性炎癥消退后再考慮擇期手術(shù)治療，以降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率。本組除19例急癥手術(shù)外，余68例中47例（69.1%）對非手術(shù)治療顯效，待患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再行擇期手術(shù)治療，術(shù)后均獲治愈。21例（30.9%）于非手術(shù)治療開始后2～4d因病情加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)，皆發(fā)生膽囊壞疽或穿孔。本組資料顯示，一部分老年人急性膽囊炎是可以用非手術(shù)治療渡過急性炎癥階段的，而一部分則必須手術(shù)治療才能終止膽囊病變的急速發(fā)展，只有早期手術(shù)才可能使患者免于發(fā)生病死率很高的膽囊穿孔和膽汁性腹膜炎。筆者認(rèn)為對于膽囊腫大、B超檢查提示膽囊頸部結(jié)石者[3,4]。膽總管增粗伴有黃疸發(fā)熱者及腹部壓痛明顯伴有肌緊張、反跳痛者應(yīng)立即手術(shù)。對于經(jīng)抗感染、解痙治療48h腹痛不能緩解，體檢腹部壓痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛者，體溫升高、血白細(xì)胞不降反升高，復(fù)查B超檢查膽囊腫大加重或膽囊壁水腫加重者亦及時(shí)手術(shù)。對無明顯手術(shù)指征的仍保守治療，待以后再擇期手術(shù)。對于膽囊炎反復(fù)發(fā)作者，則應(yīng)在發(fā)作間歇期進(jìn)行手術(shù)治療，以免急性發(fā)作時(shí)迫不得已而行急診手術(shù)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及局部情況而定，力求簡單易行，安全可靠，避免盲目的探查和復(fù)雜手術(shù)。手術(shù)方式的選擇：如全身情況允許，局部解剖清楚者，仍以膽囊切除首選，必要時(shí)行膽總管探查。對膽總管暴露不清，膽囊三角粘連、水腫嚴(yán)重，應(yīng)行逆行膽囊切除為宜，結(jié)扎膽囊管，遠(yuǎn)離膽總管以防誤傷膽總管。

隨著人們生活水平提高，醫(yī)療條件改善及人均壽命的延長，老齡人將增加，老年急性膽囊炎也將增多。正確的治療能提高老年急性膽囊炎的治愈率，減少病死率。

[1]洪推明.老年人急性膽囊炎的特點(diǎn)與外科治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,1989,6(4):18.

[2]劉俊,范崇九.老年人急性膽囊炎早期手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].交通醫(yī)學(xué),1994,8(2):61.

[3]張洪臣,邊風(fēng)國,邢雪,等.老年人急性膽囊炎診治體會[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,14(6):82.

[4]秦華東,賈洪波,鄔忠亢.老年人急性膽囊炎的診斷與治療[J].中國急救醫(yī)學(xué),1991,11(4):17.