日本腦健康檢查學(xué)會 腦健康檢查新的診療指南制作委員會 錢盛偉 （編譯）

遼寧省大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科（116001）

腦健康檢查是針對腦卒中健康檢查的一種獨特的形式，在日本起始于MRI、MRA的普及時期。1988年3月新札幌腦外科醫(yī)院為檢查未破裂腦動脈瘤，采用靜脈DSA進(jìn)行腦健康檢查，同年8月島根難病研究所開始應(yīng)用MRI對無癥狀性腦梗死和腦白質(zhì)病變進(jìn)行腦健康檢查，其后檢查機(jī)構(gòu)不斷增加。目前推測日本有600個以上的腦健康檢查機(jī)構(gòu)。

隨著高血壓治療的進(jìn)步，腦出血發(fā)病出現(xiàn)銳減，目前腦卒中位于病死率的第3位，但是作為單一疾病的病死率已升至第1位。腦卒中不僅病死率高，往往還多伴有偏癱、腦功能障礙等后遺癥，這一點有別于癌癥和心肌梗死。可以說預(yù)防腦卒中對提高人民的健康和福祉意義重大。

腦健康檢查是指對無癥狀的人群進(jìn)行MRI、MRA檢查，發(fā)現(xiàn)無癥狀或未發(fā)病的腦及腦血管疾病以及危險因子，其目的是防止發(fā)作和進(jìn)展。腦健康檢查正以一種新的健康檢查形式在預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷發(fā)展。1997年日本首次發(fā)表“腦健康檢查診療指南第1版”，之后為適應(yīng)檢查法的進(jìn)步，于2003年修訂為第2版。隨著影像學(xué)診斷的進(jìn)展，經(jīng)過流行病學(xué)的研究獲取了大量的科學(xué)依據(jù)，期望“腦健康檢查診療指南2008”可進(jìn)一步提升質(zhì)量，起到以預(yù)防腦卒中為主的腦部疾病的作用[1]。

考慮到是以無癥狀的人群為對象進(jìn)行腦健康檢查，希望對檢查法、結(jié)果判定、異常改變的對策等應(yīng)該有一定的標(biāo)準(zhǔn)。在本診療指南中推薦的項目，不同于其他多樣性很高的各種疾病的診療指南。所有腦健康檢查機(jī)構(gòu)均應(yīng)以此為基準(zhǔn)進(jìn)行檢查。

1 檢查對象

①中、老年人為積極檢查的對象；②建議對有腦卒中家族史、高血壓、肥胖、吸煙等危險因子的高危人群進(jìn)行重點檢查；③對各種醫(yī)療保險和商業(yè)保險的投保者，應(yīng)在契約允許的范疇內(nèi)進(jìn)行檢查。

2 公開情報和知情權(quán)

①公開各檢查機(jī)構(gòu)的網(wǎng)頁，公示腦健康檢查的內(nèi)容；②公開事項：檢診系列、檢查項目、費用、醫(yī)療器械、相關(guān)職員、就診人數(shù)、異常改變發(fā)現(xiàn)率、治療方針和治療成績等；③檢查結(jié)果的說明，內(nèi)容包括：A.就診時，a.腦健康檢查的目的和意義；b.檢查的內(nèi)容和風(fēng)險；c.發(fā)現(xiàn)異常改變；B.說明檢查結(jié)果，a.沒有發(fā)現(xiàn)異常；b.發(fā)現(xiàn)異常；c.再就診，追蹤調(diào)查的必要性等。

3 機(jī)械設(shè)備

①高性能的MRI裝置；②腦功能檢查必備的軟件和人才；③血液生化檢查系統(tǒng)；④心電圖檢測儀；⑤腦健康檢查專用診療記錄；⑥專用診察室；⑦超聲波檢查儀器。

4 檢查項目

4.1 問診及診察

①問診包括既往史、家族史、生活經(jīng)歷、危險因子；②神經(jīng)學(xué)檢查；③身體測量：身高、體質(zhì)量、腹圍、血壓、脈搏；④聽診：關(guān)注有無頸部血管雜音和心臟雜音。

4.2 血液、尿、生化學(xué)檢查

①必須檢查項目：血常規(guī)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板數(shù)）；尿常規(guī)（蛋白、糖、潛血）；血液生化檢查（總蛋白、白蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中性脂肪、尿酸、尿素、肌酐）。②選擇性檢查：纖維蛋白原、同型半胱氨酸、脂蛋白、C反應(yīng)蛋白、脂殘粒（RLP）、纖維酶原激活物抑制物1（PAI-1）、抗磷脂抗體。

4.3 心電圖檢查

安靜時標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

4.4 其他檢查

選擇檢查：胸部X線、腦電圖、腦血流檢查、正電子發(fā)射體層掃描（PET）、24h動態(tài)心電圖、心臟超聲波檢查。

4.5 認(rèn)知功能檢查

①因本人和家屬擔(dān)心健忘和認(rèn)知癥就診時，應(yīng)通過問診和影像診斷對高度可疑者進(jìn)行認(rèn)知功能篩選檢查；②對引人關(guān)注的無癥狀性腦血管障礙和抑郁狀態(tài)的關(guān)系，因存在血管性抑郁狀態(tài)。希望腦健康檢查時應(yīng)追加抑郁狀態(tài)的篩選檢查，淡漠癥狀有預(yù)測血管性抑郁癥的可能，根據(jù)需要可進(jìn)行篩選。

5 腦部MRI檢查

5.1 MRI成像時采用層厚5mm進(jìn)行掃描（平行OM線或AC-PC線），攝像方法應(yīng)采用T1加權(quán)像、T2加權(quán)像以及FLAIR（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）或PDWI（質(zhì)子密度加權(quán)像）3種方法。此外，還應(yīng)盡可能采用T2*加權(quán)像(梯度回波)。

5.2 腔隙性梗死，T2和PDWI呈現(xiàn)邊緣不清、不規(guī)則形，最大直徑3mm以上的清晰高信號，T1呈低信號，F(xiàn)LAIR呈現(xiàn)等至高信號。PDWI或FLAIR有時在中央?yún)^(qū)可見低信號。

5.3 擴(kuò)大的血管腔邊緣清晰、形態(tài)整、質(zhì)均，大小不滿3mm。T2呈高信號，T1呈等至低信號，PDWI和FLAIR呈等至低信號邊緣不伴高信號?？裳卮┩▌用}和髓質(zhì)靜脈走行。但是，大腦基底核下1/3部位的擴(kuò)大血管腔的直徑有很多超過3mm。

5.4 大腦白質(zhì)病變，T2和PDWI在腦室周圍白質(zhì)和深部以及皮質(zhì)下白質(zhì)呈淡的高信號，F(xiàn)LAIR呈清晰的高信號，T1呈等信號或與大腦灰白質(zhì)同等程度的輕度低信號。大腦白質(zhì)病變分為腦室周圍病變（PVH）和深部皮質(zhì)下白質(zhì)病變（DSWMH）。

5.5 血腫瘢痕多數(shù)呈線狀及新月狀，T2可見周邊部血紅蛋白沉著所致輪狀低信號，中心部T1呈低信號，T2呈高信號。微小腦出血T2*可見點狀或斑狀低信號。

6 MRA檢查

6.1 為檢查未破裂腦動脈瘤和頸部主干動脈的閉塞/狹窄，原則上采用3D-TOF（三維時間飛躍法）進(jìn)行檢查。使用最大值投影法（MIP），以Wllis環(huán)為中心，將①左右方向旋轉(zhuǎn)角度的影像和②前后方向旋轉(zhuǎn)角度的影像進(jìn)行再次成像，制成可立體觀察旋轉(zhuǎn)角度的影像。

6.2 頸部動脈狹窄/閉塞的檢查，可應(yīng)用2D-TOF法或3D-TOF法。攝像范圍應(yīng)以頸總動脈分叉為中心，包括頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈，制成可左右旋轉(zhuǎn)角度的影像。

7 頸部血管超聲波檢查

①腦健康檢查診療機(jī)構(gòu)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頸部血管超聲波檢查。②頸部血管超聲波檢查可采用B型超聲、脈沖多普勒（在B超斷層上設(shè)定脈沖信號點，按多普勒法測定血流速度）、彩色超聲波。③評價頸總動脈遠(yuǎn)端壁的內(nèi)、中膜復(fù)合體厚度（IMT）。有無斑塊及厚度，有無狹窄/閉塞病變，同時測定血流速度。④IMT與血管情況有關(guān)，對有動脈硬化危險因子的癥例要進(jìn)行追蹤觀察。⑤存在狹窄/閉塞時，應(yīng)追加MRI/MRA檢查。

8 典型的異常改變和對策

8.1 無癥狀性腦病變

8.1.1 解釋病變時應(yīng)注意避免給對方造成不安感，甚至給今后的生活帶來負(fù)影響。

8.1.2 無癥狀性腦梗死，大腦白質(zhì)病變是腦卒中的危險因子。

8.1.3 為預(yù)防無癥狀性腦梗死數(shù)目增加，預(yù)防癥狀性腦梗死發(fā)作，推薦使用鈣離子拮抗劑等進(jìn)行充分的降壓治療。為預(yù)防白質(zhì)病變的進(jìn)展，可使用ACE阻斷劑和利尿藥等（對癥狀性腦梗死尚缺乏證據(jù)，但從藥理作用、效果等應(yīng)用血管緊張素受體拮抗藥（ARB）同樣有效）對高血壓的管理是有效的。

8.1.4 對無癥狀性腦梗死和高度白質(zhì)病變癥例，由于很多可發(fā)生出血性腦卒中，不建議全部使用抗血小板療法。但是，對頸動脈和腦內(nèi)動脈出現(xiàn)有意義的狹窄時建議給與抗血小板藥。對冠狀動脈疾病、糖尿病、脂質(zhì)異常的癥例，考慮其危險因子的程度推薦給與他汀類藥物。

8.1.5 對非瓣膜性心房纖顫癥例，因發(fā)生無癥狀性腦梗死的頻度高，對這樣的癥例如有年齡（75歲以上）、高血壓、心功能不全、糖尿病、冠狀動脈疾病等危險因子，推薦給與華法令。

8.1.6 MRI的T2*加權(quán)像發(fā)現(xiàn)的微小出血是腦出血的危險因子，對這樣的癥例必須慎重給與抗血小板藥。

8.2 無癥狀性頸部、腦主干動脈狹窄/閉塞

8.2.1 對無癥狀型性頸部、腦主干動脈狹窄/閉塞，建議請專科醫(yī)師進(jìn)一步評價。建議禁煙節(jié)酒，對高血壓、高血脂癥、糖尿病等危險因子進(jìn)行治療。

8.2.2 頸部動脈高度狹窄時，推薦在包括內(nèi)科抗血小板療法基礎(chǔ)上進(jìn)行頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。手術(shù)要在手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理成熟的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

8.2.3 對頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有高度風(fēng)險的癥例，可以考慮支架留置術(shù)（CAS）。

8.2.4 頸部頸動脈中度及輕度狹窄時，建議進(jìn)行包括抗血小板療法的內(nèi)科治療。通過超聲波檢查、MRA等評價病變，進(jìn)行追蹤觀察。

8.2.5 顱內(nèi)主干動脈閉塞/狹窄性病變，應(yīng)進(jìn)行MRI、MRA、腦循環(huán)檢查等。經(jīng)?？漆t(yī)師評價后，按需要進(jìn)行抗血小板療法。

8.2.6 顱內(nèi)主干動脈閉塞/狹窄性病變的外科治療適應(yīng)癥，要根據(jù)各個癥例的具體情況，進(jìn)行慎重探討。

8.3 無癥狀性未破裂動脈瘤

8.3.1 發(fā)現(xiàn)未破裂腦動脈瘤時，要依據(jù)年齡、健康狀態(tài)等因素，對各個動脈瘤的大小、部位等病變特點，推測自然經(jīng)歷。在考慮設(shè)施和手術(shù)醫(yī)師的治療成績后，推薦探討治療的適應(yīng)證。另外，對是否需要治療和方針，要經(jīng)過充分說明后再做出決定。

8.3.2 因診斷為未破裂腦動脈瘤可引起患者抑郁癥狀和不安，說明時必須注意。對有嚴(yán)重的抑郁和不安者推薦進(jìn)行心理干預(yù)。

8.3.3 當(dāng)患者和醫(yī)師交流缺乏信任時，應(yīng)推薦到其他醫(yī)師和機(jī)構(gòu)聽取其他醫(yī)師的意見。

8.3.4 基于破裂率和合并癥的風(fēng)險，要對治療的有用性、效果和費用進(jìn)行分析做出綜合評價。對于單純化的費用分析不能決定治療方針。

8.3.5 從未破裂腦動脈瘤的自然經(jīng)歷（破裂風(fēng)險）考慮，原則上患者還有10～15年的生存時間。如果出現(xiàn)以下病變推薦探討治療。①未破裂腦動脈瘤的大小5～7mm以上；②雖然不滿5～7mm，但是a.癥狀性腦動脈瘤；b.后循環(huán)、前交通動脈及后交通動脈等部位的腦動脈瘤；c.頂/頸方向比大、不規(guī)整、小泡等具有形態(tài)特征的腦動脈瘤。

8.3.6 對治療成績的評價不只是單純的等級評分，還要考慮腦功能和生活質(zhì)量等進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評價。

8.3.7 治療時要告知治療機(jī)構(gòu)的成績并進(jìn)行充分的說明。

8.3.8 當(dāng)不做開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療等外科治療進(jìn)行觀察時，應(yīng)避免吸煙、大量飲酒，治療高血壓。每半年至1年做一次影像檢查，進(jìn)行追蹤觀察。

8.3.9 在觀察過程中如出現(xiàn)動脈瘤擴(kuò)大和變形、癥狀變化時，應(yīng)對治療進(jìn)行再次評價。

8.3.1 0 血管內(nèi)治療后也有不完全閉塞和再發(fā)等，推薦追蹤觀察。

8.3.1 1 即使開顱夾閉術(shù)后也推薦進(jìn)行長期追蹤觀察。

8.4 無癥狀性腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病

8.4.1 無癥狀性腦動靜脈畸形中，如手術(shù)的風(fēng)險經(jīng)判斷有可能低于自然過程中的死亡或重癥神經(jīng)癥狀發(fā)作時，建議根據(jù)專科醫(yī)師檢查探討包括手術(shù)治療、定位放射線治療（γ-刀）的治療法。

8.4.2 除外上述情況，原則上進(jìn)行觀察。

8.4.3 無癥狀性海綿狀血管瘤原則上進(jìn)行觀察。

8.4.4 無癥狀性煙霧病經(jīng)專科醫(yī)師的評價后，應(yīng)依據(jù)各自的情況探討治療法。

8.5 無癥狀性腦腫瘤及腫瘤樣病變

8.5.1 垂體瘤如為實質(zhì)性而且向鞍上進(jìn)展（接觸視神經(jīng)或輕度抬高），建議手術(shù)（主要經(jīng)蝶竇手術(shù)）。對囊性病變以及小的實質(zhì)性病變，最初6個月做2次，之后每年1次MRI檢查，進(jìn)行追蹤觀察。同時還要做垂體前葉功能檢查。

8.5.2 腦膜瘤除蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腫瘤以外，可用MRI進(jìn)行追蹤觀察。MRI檢查間隔時間同8.5.1。對蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，因出現(xiàn)視力障礙很難恢復(fù)，建議進(jìn)行預(yù)防性摘除手術(shù)。

8.5.3 顱內(nèi)各種囊性腫瘤（蛛網(wǎng)膜囊腫、黏液性囊腫、松果體囊腫等），可用CT/MRI追蹤觀察，間隔時間同8.5.1。

8.5.4 對8.5.1～8.5.3，同樣，在觀察過程中如出現(xiàn)腫瘤增大的傾向或各自特殊的情況，經(jīng)考慮年齡、局部癥狀、手術(shù)風(fēng)險等后，應(yīng)對患者進(jìn)行充分的說明并獲得理解，可以進(jìn)行治療。治療主要是指手術(shù)療法，對8.5.1和8.5.2還可考慮定位放射線療法（γ-刀等）。

8.5.5 對懷疑膠質(zhì)瘤的病變，為明確診斷可追加檢查。如高度懷疑膠質(zhì)瘤可手術(shù)進(jìn)行組織學(xué)診斷，摘除的程度因部位而異。對可疑癥例2個月后再次行MRI檢查，如果不是萎縮性病變懷疑膠質(zhì)瘤等，應(yīng)考慮進(jìn)行活檢等。

9 腦健康檢查的說明指導(dǎo)、報告書記載要點

9.1 說明指導(dǎo)

9.1.1 腦健康檢查

指就診者有的是擔(dān)心存在腦及腦血管病變，但更多的是為了尋求自身腦及腦血管的健康。

9.1.2 預(yù)防疾病、危機(jī)管理

要對就診者說明預(yù)防的重要性，“腦梗死和腦出血等，通過管理危險因子是可以預(yù)防發(fā)作的”。并對危險因子的管理方法進(jìn)行指導(dǎo)。

9.1.3 影像學(xué)檢查精度的界限

要讓就診者理解影像學(xué)檢查的精度有一定的界限，應(yīng)注意避免帶來不安的情緒。對可疑病變和輕度病變要說明追蹤觀察的必要性并獲得同意。

9.1.4 對無癥狀性病變的處理方法

對無癥狀性病變的處理要對其自然經(jīng)過做基本的說明。對癥狀性病變的處理是不同的，有時需要介入治療。要對就診者說明有益和無益的證據(jù)。

9.1.5 ?？漆t(yī)師說明指導(dǎo)

擔(dān)當(dāng)說明指導(dǎo)的醫(yī)師要理解腦健康檢查的意義，要從預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀點進(jìn)行正確的指導(dǎo)，?？漆t(yī)師要承擔(dān)說明指導(dǎo)的責(zé)任。

9.1.6 診療記錄的保存和二次利用

診療記錄要進(jìn)行保存，為將來疾病預(yù)防的研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)等再次利用診療記錄。

9.1.7 為其他機(jī)構(gòu)提供情報

要制作公開的報告書，就診者要求去其他機(jī)構(gòu)就診時應(yīng)積極提供診療情報。

9.2 報告書的內(nèi)容

9.2.1 就診者的基本情報，既往史和家族史等，一般的健康檢查等已經(jīng)指出的危險因子、服藥情況。

9.2.2 腦健康檢查檢查的日期和所有檢查項目的結(jié)果及改變（對數(shù)值數(shù)據(jù)復(fù)印報告結(jié)果，對影像檢查提供能夠已確認(rèn)病變的影像資料）。

9.2.3 對腦健康檢查確認(rèn)的危險因子重癥度進(jìn)行評價，根據(jù)評價結(jié)果對能夠管理的危險因子提供管理方法。

9.2.4 對影像檢查確認(rèn)或可疑的腦及腦血管病變，要指出追蹤觀察的必要性和預(yù)約日期。

9.2.5 對影像檢查確認(rèn)的腦及腦血管病變，要說明治療介入的必要性。以公開發(fā)表的診療指南為基準(zhǔn)進(jìn)行處置。

9.2.6 說明指導(dǎo)的日期和署名。

[1] 日本腦ドック學(xué)會腦ドックの新ガイドライン作成委員會.腦ドックのガイドライン2008[M] . 改訂.3版.札幌：株式會社鄉(xiāng)文社,2008：1-73.