張翠梅

剖宮產(chǎn)率上升到一定程度并不能降低圍生兒病死率，另有資料證實，剖宮產(chǎn)率上升并不能減少新生兒窒息的發(fā)生，同時給產(chǎn)婦帶來麻醉意外、出血、感染損傷、羊水栓塞等風(fēng)險卻大大增加。

1 剖宮產(chǎn)顯著升高的主要因素

社會因素為近年來剖宮產(chǎn)顯著升高的主要因素，社會因素也稱非臨床因素，系指無明顯醫(yī)學(xué)指征孕婦和家屬要求手術(shù)，分析原因：①一些孕婦由于缺乏陰道分娩的信心，不能忍受試產(chǎn)過程中的疼痛，擔(dān)心胎兒受擠壓影響智力，擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響日后生活，尤其是初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)生恐懼，導(dǎo)致臨產(chǎn)患者精神緊張，宮縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)程進展不理想，最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；②醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)指征的掌握不夠嚴(yán)格，患者無剖宮產(chǎn)指征卻要求手術(shù)產(chǎn)，都導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加；③由于剖宮產(chǎn)術(shù)式不斷改變和技術(shù)更加熟練，使手術(shù)時間不斷縮短，損傷、出血等不良反應(yīng)減少，以及腹部切口縫合技術(shù)的提高與新產(chǎn)品的應(yīng)用使手術(shù)外表更加美觀，因此孕婦和家屬更容易選擇及接受這樣安全、快捷、美觀的方法；④由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部缺乏合理有效社會保障體系，醫(yī)患之間缺乏相互理解、信賴，以及產(chǎn)科特殊醫(yī)療環(huán)境迫使醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征；⑤剖宮產(chǎn)率增加，陰道分娩率下降使許多年輕醫(yī)生缺乏產(chǎn)程觀察，早期診斷難產(chǎn)以及產(chǎn)程中對產(chǎn)婦全面支持能力，也缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù)的實踐，更缺乏產(chǎn)時合并癥處理技能，導(dǎo)致失去陰道助產(chǎn)的勇氣，也害怕造成母嬰產(chǎn)傷或更嚴(yán)重的后果，而只能依靠剖宮產(chǎn)去處理，這樣形成惡性循環(huán)；⑥社會對孕婦完美結(jié)局的期望高，醫(yī)療糾紛增多與醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為剖宮產(chǎn)是取得完美母嬰結(jié)局手段的想法不謀而合[1]。

2 胎兒宮內(nèi)窘迫

在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，胎兒因素占最多，多憑羊水污染或胎心異常單一因素診斷。尤其在胎心異常病例中對一些胎心監(jiān)護中出現(xiàn)的基線問題，可變減速，未尋找原因，并給予充分處理即行手術(shù)，胎兒娩出后1min Apgar評分＞7分16例，4～7分12例，0～3分4例，如果按阿氏評分為標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率僅為50%，出現(xiàn)過度診斷：即診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而剖宮產(chǎn)后胎兒娩出時狀態(tài)良好；目前隨著胎心監(jiān)護手段的增多，臨床假陽性率也在增加。通過回顧病例，我們體會到在決定手術(shù)之前應(yīng)將各項診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床指標(biāo)進行綜合分析，對造成窘迫的因素做出判斷，如給予產(chǎn)婦吸氧、能量的補充等糾正胎兒缺氧狀態(tài)，并觀察窘迫癥狀是否為暫時的、一過性的，從而減少剖宮產(chǎn)可能[2]。

3 頭盆不稱

頭盆不稱手術(shù)指征中值得討論的是相對頭盆不稱。相對頭盆不稱指產(chǎn)婦骨盆與胎兒相比相對狹窄，臨床多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力、胎兒先露不下降等，產(chǎn)程圖提示：潛伏期延長，活躍期延長或停滯。經(jīng)陰道檢查胎方位，先露高低，宮口大小，并進行骨盆評估在其診斷及處理中有決定性意義?；仡櫜±l(fā)現(xiàn)，部分相對頭不稱手術(shù)指征診斷依據(jù)不足，存在對假性臨產(chǎn)與潛伏期延長的鑒別不足，試產(chǎn)不嚴(yán)格，縮宮素使用不盡規(guī)范，以剖宮產(chǎn)代替陰道助產(chǎn)等問題。我們認(rèn)為相對頭盆不稱能否順利分娩，有賴于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及對產(chǎn)程的觀察程度、對產(chǎn)程進展緩慢、宮頸水腫等現(xiàn)象，應(yīng)積極查找并積極糾正，不輕易放棄試產(chǎn)，進入活躍期后，應(yīng)注意調(diào)整宮縮，強有力的宮縮可克服輕度頭盆不稱；產(chǎn)婦焦慮、緊張會影響產(chǎn)程進展或造成胎兒缺氧，同時過度疲勞、飲食不足導(dǎo)致的酸堿平衡失調(diào)也會影響產(chǎn)力，臨床醫(yī)師要首先糾正對助產(chǎn)的錯誤認(rèn)識，熟練掌握助產(chǎn)技術(shù)，向家屬及產(chǎn)婦解釋其理由及必要性，以減少指征不足的剖宮產(chǎn)[3]。

4 妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)程異常及社會因素

妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)程異常及社會因素顯著升高，為剖宮產(chǎn)升高的三大因素，這是因為有一部分孕婦未系統(tǒng)建立圍生期保健卡，未定期行產(chǎn)前檢查，使一些并發(fā)癥未能在孕期得到及時診斷和治療，導(dǎo)致臨產(chǎn)后急診來院，許多相關(guān)檢查尚未完善，為保障母嬰安全避免在觀察產(chǎn)程過程中發(fā)生其他預(yù)想不到的意外，只得放寬手術(shù)指征。

瘢痕子宮、骨盆狹窄、妊娠合并癥這3種因素有了一定程度下降。分析原因：與產(chǎn)前保健的加強及再次妊娠比例逐年下降有關(guān)，由于加強高危門診的監(jiān)護，對早期妊娠期高血壓疾病和妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等并發(fā)癥的積極處理、治療，癥狀得到良好控制及改善，從而降低臨產(chǎn)前高危因素，使單一因妊娠前并發(fā)癥而作為手術(shù)單一指征的病例得到了控制。

巨大兒發(fā)生率不斷上升也是剖宮產(chǎn)升高的一個重要因素，從資料中可見巨大兒剖宮產(chǎn)呈逐年上升趨勢，隨著現(xiàn)代生活水平提高，巨大兒比例增加，如何減少巨大兒剖宮產(chǎn)發(fā)生，產(chǎn)時準(zhǔn)確預(yù)測胎兒體質(zhì)量和提高陰道助產(chǎn)技術(shù)是降低剖宮產(chǎn)率非常關(guān)鍵問題[4,5]。

5 討 論

剖宮產(chǎn)率有逐年增加的趨勢，這與最近幾年助產(chǎn)率下降的情況也有所吻合。在稍有異常的情況下，產(chǎn)婦及家庭常因擔(dān)心分娩過程中胎兒出現(xiàn)異常情況而選擇剖宮產(chǎn)，事實上適宜指征下選擇剖宮產(chǎn)對保障高危產(chǎn)婦的母嬰安全無疑具有重要意義。但也應(yīng)該看到，剖宮產(chǎn)率上升到一定程度后，圍生兒病死率并未相應(yīng)下降。說明剖宮產(chǎn)并非絕對安全的分娩方式，而且術(shù)后有可能出現(xiàn)近期或遠期并發(fā)癥。因此，適當(dāng)控制剖宮產(chǎn)已經(jīng)越來越為人們所關(guān)注。

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，合理使用剖宮產(chǎn)是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)志之一，目前剖宮產(chǎn)指征已遠遠超過單純醫(yī)學(xué)指征的范圍，社會經(jīng)濟文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著分娩方式的合理選擇。如何降低剖宮產(chǎn)率，首先產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要更新服務(wù)觀點，提高產(chǎn)科整體質(zhì)量以及對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒為主體實施人性化服務(wù)，合理使用產(chǎn)科技術(shù)，提高質(zhì)量服務(wù)，尤其在產(chǎn)時的全面支持，分娩鎮(zhèn)痛及陪伴分娩，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，使分娩成為安全幸福的過程，同時開展健康教育，使孕產(chǎn)婦及家屬對妊娠分娩的基本知識和分娩方式，以及產(chǎn)時服務(wù)項目有所了解，在知情基礎(chǔ)上選擇分娩地點及分娩方式。

[1]王若楷.現(xiàn)代分娩[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:96-97.

[2]徐向云,張卉,邱曉紅. 剖宮產(chǎn)增高相關(guān)因素分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2002,26(4):309.

[3]朱麗萍,周冰華,華嘉增.上海市剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查情況分析[J].上海醫(yī)學(xué),1999,22(6):349.

[4]王謝桐,劉新民.剖宮產(chǎn)術(shù)近遠期并發(fā)癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,7(7):389-390.

[5]孟躍進,耿正惠.剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,7(7):394-395.