付 強(qiáng),郭春莉,王義國(guó),張啟明

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

頭痛是臨床常見(jiàn)癥狀之一,在我們收集的 51 186條中醫(yī)歷代醫(yī)案中,關(guān)于頭痛的臨床特征有4158種不同描述。本文以這些描述為研究對(duì)象,提取了 49種頭痛的臨床特征,其中包含諸多中西醫(yī)學(xué)都沒(méi)重視的細(xì)微描述。

1 定義

頭痛是患者自我感覺(jué)的發(fā)生在頭部的疼痛,常伴有愁眉苦臉、兩手抱頭甚至呻吟等他覺(jué)現(xiàn)象。其中疼痛是機(jī)體受到體內(nèi)外傷害性刺激時(shí)最常見(jiàn)的應(yīng)答反應(yīng)。

頭痛的臨床特征是指頭痛在頭部的不同發(fā)生部位及牽及部位、疼痛的性質(zhì)和限定因素。

頭痛的限定因素是指與頭痛具有穩(wěn)定搭配關(guān)系的誘發(fā)、加重和緩解因素,發(fā)生、加重和緩解時(shí)間。

2 資料來(lái)源

2.1 醫(yī)案資料的收集

以《全國(guó)中醫(yī)圖書(shū)聯(lián)合目錄》為線(xiàn)索,建立明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),挑選宋、元、明、清及近現(xiàn)代1484位醫(yī)家的醫(yī)案專(zhuān)著 229冊(cè),收錄醫(yī)案 51186條。

2.2 四診信息標(biāo)記詞的獲取

以新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中醫(yī)兒科學(xué)》為藍(lán)本,整理標(biāo)記歷代醫(yī)案四診信息的標(biāo)記詞 5789個(gè),并建立醫(yī)案原文與標(biāo)記詞一一對(duì)應(yīng)的文本對(duì)照結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.3 頭痛相關(guān)文獻(xiàn)的獲取

從 5789個(gè)標(biāo)記詞中提取包含頭痛臨床特征的標(biāo)記詞 152個(gè),以這些標(biāo)記詞為線(xiàn)索,從文本對(duì)照結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取原文信息 4158條,其中存在 1258種不同的表達(dá)方式。

3 頭痛的臨床特征

本文首先將頭痛與其限定因素拆分開(kāi)來(lái),如將“頭痛按壓加重”拆分為“頭痛”和“按壓加重”;再將含義相同但表述不同的信息合并,如將后頭痛、腦后痛統(tǒng)一為枕部頭痛。臨床特征的確認(rèn)依據(jù):在歷代醫(yī)案中出現(xiàn)幾率較高,或在中、西醫(yī)學(xué)權(quán)威著作中明確地說(shuō)明了其臨床意義,共獲得頭痛的臨床特征49個(gè)。

頭痛部位:頭側(cè)部(在歷代醫(yī)案中出現(xiàn) 384次,下同)、前額(200)、巔頂(162)、枕部(59)、頭皮(4)、掣目(87)、掣頸項(xiàng)(34)、掣牙(9)、掣背部(8)、掣耳(6)、掣肩胛(5)、掣四肢(4)、掣腰部(3)、掣脅肋(3)、掣咽喉(1)、掣面部(1)、掣鼻(1)。

頭痛性質(zhì):脹痛(249)、重痛(212)、劇痛(205)、陣發(fā)痛(79)、刺痛(56)、隱痛(46)、灼痛(27)、空痛(19)、跳痛(18)、腫痛(17)、竄痛(13)、酸痛(10)、冷痛(8)、拘急痛(5)、鈍痛(5)。

在歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)中,關(guān)于頭痛的性質(zhì)有 765種不同表述。原因之一可能是內(nèi)涵界定不明確,故本文參照這些原文信息及中醫(yī)權(quán)威著作,對(duì)這些性質(zhì)進(jìn)行了界定。

(1)脹痛:頭痛伴有撐脹感,甚至脹滿(mǎn)欲裂;(2)重痛:頭痛伴有昏蒙沉重感,猶如以沉帽包裹頭耳;(3)劇痛:頭痛劇烈難忍,猶如刀劈。常伴有愁眉苦臉、兩手抱頭甚至呻吟等他覺(jué)現(xiàn)象;(4)陣發(fā)痛:頭痛時(shí)作時(shí)止,或有定時(shí)或無(wú)定時(shí);(5)刺痛:頭痛如錐刺,如蜂螫。常部位固定,時(shí)作時(shí)止,涉及范圍較小;(6)掣痛:頭部筋脈抽掣牽引,由一處連及他處同時(shí)作痛;(7)隱痛:頭痛輕微,尚可忍耐,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),綿綿不休;(8)灼痛:頭痛伴有灼熱感,甚至按之炙手,喜冷惡熱;(9)空痛:頭痛伴有腦中空虛無(wú)物之感;(10)跳痛:頭痛伴有筋脈搏動(dòng)感,常按壓緩解;(11)腫痛:頭痛伴有頭部肌膚腫脹,常兼見(jiàn)痛處肌膚灼熱色紅;(12)竄痛:頭痛部位游走不定,一處疼痛走竄他處,該處痛止;(13)酸痛:頭痛伴有顱內(nèi)悶亂不舒。捏拿或拔罐常使局部皮膚紫紅或皮膚灼熱且癥狀緩解;(14)冷痛:頭痛伴有冷感,遇溫則痛緩,遇寒則痛甚;(15)拘急痛:頭痛伴有筋脈緊縮如繩捆金箍;(16)鈍痛:疼痛性質(zhì)與刺痛相反,全無(wú)尖銳感,痛勢(shì)較緩,常呈持續(xù)。

限定因素:經(jīng)期發(fā)生或加重(15)、經(jīng)前發(fā)生或加重(12)、按壓緩解(10)、下午發(fā)生或加重(9)、夜間發(fā)生或加重(8)、醒后發(fā)生或加重(8)、經(jīng)后發(fā)生或加重(5)、活動(dòng)誘發(fā)或加重(5)、產(chǎn)褥期發(fā)生(5)、按壓加重(5)、風(fēng)寒誘發(fā)或加重(4)、食后誘發(fā)或加重(3)、遇熱加重(2)、咳嗽誘發(fā)或加重(2)、泄瀉誘發(fā)或加重(1)、情志不舒誘發(fā)或加重(1)、久視誘發(fā)或加重(1)。

4 討論

查閱中醫(yī)權(quán)威著作對(duì)頭痛證候特征、辨證要點(diǎn)及分證論治的內(nèi)容,和西醫(yī)權(quán)威著作論及的偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、腦血管疾病性頭痛(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死)、顱內(nèi)壓變化性頭痛、顱內(nèi)炎癥性頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病,本文發(fā)現(xiàn)了諸多中、西醫(yī)權(quán)威著作沒(méi)有重視的頭痛臨床特征。

4.1 頭痛部位

中醫(yī)認(rèn)為,風(fēng)寒外襲頭痛常連及項(xiàng)背,肝陽(yáng)上擾頭痛偏于頭兩側(cè)或連及巔頂,太陽(yáng)頭痛多在枕部,陽(yáng)明頭痛多在前額連及眉棱,少陽(yáng)頭痛多在頭側(cè)連及耳部,厥陰頭痛見(jiàn)于巔頂連及目系。西醫(yī)認(rèn)為,偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)或局限于一側(cè)眼眶周?chē)?高血壓引起的頭痛多在額部,蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛,小腦幕以上病變疼痛以額部為多,并向顳部擴(kuò)散;小腦幕以下病變多位于后枕部,喉部疾病可擴(kuò)散到頭面部,頸椎病引起的頭痛可放射至額、顳、肩、上肢,頂部頭痛常見(jiàn)于神經(jīng)官能患者,三叉神經(jīng)痛根據(jù)受累分支不同可發(fā)生于一側(cè)下頜部、面頰部、顳部或前額部,叢集性頭痛發(fā)作時(shí)顳動(dòng)脈突出,且有壓痛,頭皮及面部皮膚痛覺(jué)過(guò)敏。此外,尚有眼源性頭痛、鼻源性頭痛、耳源性頭痛和牙源性頭痛。

西醫(yī)學(xué)不但重視頭痛發(fā)生在頭側(cè)部、前額、巔頂、枕部、頭皮的臨床意義,還著重描述了頭痛掣目、掣頸項(xiàng)、掣牙、掣耳、掣肩胛、掣四肢、掣咽喉、掣面部、掣鼻的臨床意義。因此,盡管頭皮痛、頭痛掣牙、掣肩胛、掣四肢、掣咽喉、掣面部、掣鼻在歷代醫(yī)案中出現(xiàn)頻數(shù)較低,仍應(yīng)值得中醫(yī)重視。頭皮痛、頭痛掣牙、掣肩胛、掣四肢、掣腰部、掣脅肋、掣咽喉、掣面部、掣鼻沒(méi)有在現(xiàn)行中醫(yī)權(quán)威著作中提到。頭痛掣背部、掣腰部、掣脅肋沒(méi)有在現(xiàn)行西醫(yī)權(quán)威著作中提到。

4.2 頭痛性質(zhì)

中醫(yī)認(rèn)為,風(fēng)寒犯頭頭痛常伴有緊束感,風(fēng)熱犯頭是頭痛而脹,甚則如裂;風(fēng)濕犯頭是頭痛如裹,脾氣虛、腎虛是頭部空痛或痛勢(shì)綿綿,時(shí)發(fā)時(shí)止;陰血虧虛是隱隱頭痛,瘀血犯頭是頭痛如錐刺,痛處固定不移;痰濕犯頭是頭痛昏蒙、重墜或脹;肝陽(yáng)頭痛是頭痛而?；蛱?時(shí)作筋掣,寒厥者冷感而刺痛。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈,頭痛性癲癇時(shí)呈脹痛、刺痛或灼痛,顱內(nèi)占位性病變表現(xiàn)為鈍痛或持續(xù)痛,高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾病引起的頭痛往往帶有搏動(dòng)性,且高血壓性頭痛以鈍痛、昏痛多見(jiàn);神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛,緊張性頭痛多為重壓感、緊箍感,叢集性頭痛為冰鑿樣痛,痛性眼肌麻痹常表現(xiàn)為脹痛、刺痛或撕裂樣疼痛。

西醫(yī)權(quán)威著作在描述頭痛性質(zhì)時(shí)沒(méi)有提及空痛、腫痛、竄痛、酸痛 。頭灼痛、腫痛、竄痛、酸痛沒(méi)有在現(xiàn)行中醫(yī)權(quán)威著作中提到。

4.3 頭痛限定因素

中醫(yī)認(rèn)為,內(nèi)傷頭痛可因遇勞、情志刺激誘發(fā)與加重,氣虛者與過(guò)勞有關(guān),寒濕者常隨天氣變化而變化,肝火者因情志波動(dòng)而加重,陽(yáng)亢者常因飲酒或暴食而加重,肝腎陰虛者每因失眠而病作或加重,偏頭痛者常遇風(fēng)寒則痛發(fā)。

經(jīng)期、經(jīng)前、下午、夜間、醒后、經(jīng)后、產(chǎn)褥期、按壓、咳嗽、泄瀉、久視誘發(fā)或加重的頭痛和按壓緩解的頭痛沒(méi)有在現(xiàn)行中醫(yī)權(quán)威著作中提到。尤其是咳嗽誘發(fā)或加重,久視誘發(fā)或加重雖然在歷代醫(yī)案中出現(xiàn)頻率較低,但是在西醫(yī)學(xué)中有詳細(xì)論述,所以中醫(yī)學(xué)也應(yīng)該深入探討其臨床意義。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇,叢集性頭痛常晚間發(fā)生,咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇,叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解,頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加劇,職業(yè)性頸肌痙攣所致頭痛可因按摩頸肌而緩解,緊張性頭痛常因某種姿勢(shì)長(zhǎng)久工作如伏案屈頸引起,不良精神刺激可引起心因性頭痛,偏頭痛常因炎熱等天氣變化誘發(fā),偏頭痛在月經(jīng)期好發(fā)、妊娠期緩解、更年期不發(fā),三叉神經(jīng)痛白天發(fā)生較多,腰穿后頭痛直立位加重,乳酪、海味、巧克力等誘發(fā)者常為偏頭痛,眼源性頭痛可因用眼過(guò)度加重,偏頭痛常起于下午。而西醫(yī)權(quán)威著作在描述頭痛限定因素時(shí)沒(méi)有提及經(jīng)后、產(chǎn)褥期、按壓、泄瀉誘發(fā)或加重的頭痛。