葛 偉 李 方 劉凌昕

銀屑病關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合辨證護(hù)理

葛 偉 李 方 劉凌昕

銀屑病 關(guān)節(jié)炎 中西醫(yī)結(jié)合 護(hù)理

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(南京210002)

銀屑病關(guān)節(jié)炎是發(fā)生在銀屑病患者的一種血清陰性炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)和周圍組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬及運(yùn)動(dòng)障礙。本病以皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為其主要臨床表現(xiàn)，易復(fù)發(fā)，晚期可致殘，病程長，反復(fù)發(fā)作[1]。初步統(tǒng)計(jì)我國銀屑病關(guān)節(jié)炎患病率約為0.123%，初發(fā)年齡男性以20～39歲、女性以15～39歲為最多。近10年來其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，與工業(yè)污染及工作環(huán)境有關(guān)[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多為風(fēng)濕痹阻、肝腎不足所致。近年來召開的全國銀屑病防治協(xié)作會(huì)議上，與會(huì)專家一致認(rèn)為“中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合是防治銀屑病的方向。西醫(yī)抗癌藥和激素類藥物有嚴(yán)重的副作用，應(yīng)盡量避免使用”。我們對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎患者采取中西醫(yī)結(jié)合辨證護(hù)理，取得較為滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2005年1月－2009年12月收治銀屑病關(guān)節(jié)炎病例30例，其中男性26例，女性4例;年齡16～58歲，平均30.96歲;病程3個(gè)月至30年;皮疹發(fā)生先于關(guān)節(jié)病變28例，3例皮疹呈巨塊型，17例有不同程度指甲病變，如點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等;5例骶髂關(guān)節(jié)受累，脊椎型1例，出現(xiàn)潰瘍型結(jié)腸炎1例，大關(guān)節(jié)受累如腕、膝、踝受累14例;伴眼前葡萄膜炎1例。

1.2 治療方法 給予用甲氨蝶呤+來氟米特治療，外用撫松軟膏外涂22例;甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶片+強(qiáng)的松治療8例;中醫(yī)辨證表現(xiàn)為風(fēng)寒阻絡(luò)證4例，陰虛血燥證14例，濕熱蘊(yùn)結(jié)證4例，熱毒熾盛證3例，肝腎虧虛證5例;均于中醫(yī)辨證施治基礎(chǔ)上給予口服湯劑與中藥單體針劑，及中醫(yī)辨證施護(hù)。

1.3 療效 經(jīng)10～24d治療及護(hù)理，30例患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀消失或明顯緩解，功能有較明顯改善，均病情好轉(zhuǎn)出院。

2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理 皮疹直接與外界接觸，其護(hù)理對(duì)疾病好轉(zhuǎn)有重要作用，皮膚護(hù)理過程中，注意局部皮膚操作時(shí)要無菌，靜脈穿刺過程中避開皮疹，有較大結(jié)痂，可囑患者把病灶處暴露，保持局部干燥，避免穿緊身衣服，正確指導(dǎo)患者涂藥，對(duì)于結(jié)痂的皮損，主要使用撫松軟膏、他扎羅汀軟膏外涂，軟膏劑型可以促使痂皮軟化，逐漸自行脫落，涂藥宜從病灶中心至外周，以防破潰處感染。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，給予協(xié)助剪斷指甲，告知不要搔抓患處，以防感染。本組有2例腹股溝出現(xiàn)真菌感染，給予酮康唑外涂好轉(zhuǎn)。

2.2 關(guān)節(jié)護(hù)理 幾乎所有患者均有關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙，急性期患者應(yīng)少下床活動(dòng)，使關(guān)節(jié)保持功能位;急性期絕對(duì)臥床時(shí)間與傷殘程度呈正比。早期定時(shí)定量活動(dòng)，從被動(dòng)活動(dòng)至主動(dòng)活動(dòng)。急性期正確指導(dǎo)患者活動(dòng)，不宜過激。急性期后應(yīng)指導(dǎo)患者鍛煉關(guān)節(jié)部位，鍛煉強(qiáng)度應(yīng)以其能承受為度，指導(dǎo)患者每日定期做功能恢復(fù)鍛煉，如轉(zhuǎn)頸、握拳、挺胸、伸腰、擺腿、搖動(dòng)關(guān)節(jié)等動(dòng)作，臥床的患者可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸屈交替活動(dòng)、鍛煉的次數(shù)和時(shí)間據(jù)病情而定;切勿過度疲勞。加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)、幫助和督促，使患者保持關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。

2.3 心理護(hù)理 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的精神活動(dòng)包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，精神心理因素在某些情況下為重要的致病因素，導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展與惡化。銀屑病關(guān)節(jié)炎心理護(hù)理在患者疾病緩解中也有著重要作用，銀屑病皮損的面積和嚴(yán)重程度與精神因素存在著較強(qiáng)的相關(guān)性[4]。銀屑病患者有較明顯的皮疹，嚴(yán)重影響患者的形象，由于病程長、易復(fù)發(fā)、難治愈，患者容易心理悲觀、情緒低落。患者往往不愿社交，自閉、自卑進(jìn)而使悲觀、抑郁、焦慮等不良情緒加劇，加之社會(huì)上有人認(rèn)為本病有傳染性，各種不良的情緒可引起患者免疫功能受抑制，導(dǎo)致誘發(fā)銀屑病的復(fù)發(fā)或病情加重，因此，對(duì)該類患者施以必要的心理護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)理人員要做好患者思想工作，了解患者擔(dān)心的問題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者及家屬了解病情，告知疾病特點(diǎn)，應(yīng)囑其家屬、親友、病友不得歧視患者，消除其治療心切的心理。

2.4 飲食護(hù)理 有研究顯示，銀屑病患者可引起營養(yǎng)缺乏，合適的營養(yǎng)對(duì)個(gè)人健康很重要。補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葉酸、水和熱量對(duì)清除皮疹不一定有好處，但能改善全身狀態(tài)。推薦低脂平衡飲食，飲食多樣化，每日吃多種蔬菜和水果，限制飲酒、高鹽和腌菜，禁止吸煙，少飲濃茶、咖啡等。

2.5 指甲護(hù)理 指甲應(yīng)經(jīng)常修剪，指甲外傷易使指甲銀屑病惡化或發(fā)病，用手工作時(shí)最好帶手套。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者對(duì)指甲進(jìn)行清洗和刮除臟物時(shí)動(dòng)作要輕柔?？山?jīng)常浸泡指甲，溫水中加入三蓋焦油液泡手20min，然后每個(gè)指甲涂擦上潤膚霜。也可用指甲硬化劑改善指甲外表。足趾甲可先用溫水浸泡10min，再用砂板輕輕挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲無阻礙地生長。宜穿寬松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。

2.6 臨床用藥護(hù)理 臨床上用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎的藥物有來氟米特、甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等，其主要用于對(duì)NSAIDs療效不佳的嚴(yán)重和進(jìn)展性銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，尤其是多關(guān)節(jié)病變者可聯(lián)合用藥。急性期可用NSAIDs和強(qiáng)的松。部分反復(fù)發(fā)作患者可運(yùn)用生物制劑改善病情。慢作用抗風(fēng)濕藥均有胃腸道不良反應(yīng)，本組使用來氟米特22例，其主要不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)、肝腎功能損害、肺炎、繼發(fā)性閉經(jīng)等。本組有3例出現(xiàn)肝酶升高，給予保肝降酶治療后好轉(zhuǎn)，10例出現(xiàn)較明顯胃腸道癥狀，給予口服蘭索拉唑或鋁碳酸鎂后緩解;柳氮磺胺吡啶主要為胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)副作用，長期用藥可發(fā)生藥疹、藥物熱和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素長期服用主要會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、感染、股骨頭壞死、類固醇性糖尿病;患者使用甲氨蝶呤及來氟米特等免疫抑制劑應(yīng)定期行肝腎功能和血尿常規(guī)檢查。不能酗酒。因服用藥物出現(xiàn)惡心者可先飲牛奶后服藥或與飯同時(shí)服用。對(duì)有口腔潰瘍疼痛者可口服葉酸1～5mg/d?？诜に鼗颊咭L期服用鈣片及補(bǔ)充鉀，注意保暖，以防感染。在用藥期間應(yīng)避免懷孕，至少要停用這些藥物半年以上方可懷孕。并告知患者一些藥物可能誘發(fā)及加重病情，如抗瘧藥、鋰劑、心得安和其他β－受體阻滯劑、奎尼丁、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛等。

3 辨證施護(hù)

本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，尤其與“歷節(jié)病”相似。多認(rèn)為本病由風(fēng)濕痹阻、肝腎不足所致。或素體陽盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱復(fù)感陽邪內(nèi)外相合，閉阻經(jīng)絡(luò)，陰血不能達(dá)于肌表，由此造成關(guān)節(jié)皮膚等損害。中醫(yī)辨證包括風(fēng)寒阻絡(luò)證、風(fēng)熱血燥證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證及熱毒熾盛證，我們予以分別施護(hù)，取得了較好的效果。

3.1 風(fēng)寒阻絡(luò)證 本證多見于兒童或初發(fā)病例，皮膚紅斑不顯，多見于頭部或四肢，冬季易復(fù)發(fā)或加重，夏季減輕或消退，關(guān)節(jié)疼痛游走不定，遇寒則加重，得溫則減輕，舌紅，苔薄白，脈弦。治宜祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)。方藥以桂枝湯加身痛逐瘀湯加減。本證宜適當(dāng)進(jìn)食辛溫發(fā)散食物，可用蔥、姜、胡椒等佐料，食后覆被取微汗，使用寒邪從汗而解。但刺激性不宜過多，可能會(huì)加重病情。禁生冷、肥厚、油膩食品?？煞t糖粥、生姜粥、洋蔥粥或防風(fēng)粥，關(guān)節(jié)局部可用熱敷法，或局部拔罐以驅(qū)除風(fēng)寒之邪。可用局部藥熨，以及隔姜灸、附子灸，同時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防燙傷。根據(jù)環(huán)境變化，調(diào)理起居，陰雨潮濕天氣慎外出活動(dòng)，多曬太陽，關(guān)節(jié)忌直接吹風(fēng)。若汗出衣濕應(yīng)及時(shí)更換，以免寒濕氣內(nèi)侵增加病痛。

3.2 風(fēng)熱血燥證 本證皮損遍及軀干四肢，鱗屑增厚，瘙癢，夏季加重，常伴低熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛較為固定，得熱痛甚，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治宜散風(fēng)清熱，涼血潤燥。方藥以清風(fēng)散合養(yǎng)陰湯加減。該類患者宜選用寒涼飲食，忌溫?zé)嶂鸬氖澄?，不宜過度食用助陽食物如羊肉、牛肉等，少食用熱性調(diào)料如八角、大茴香、小茵香、桂皮、花椒、白胡椒等，其過多食用可能會(huì)加重病情?？蛇x用清暑化濕的食物如荷葉粥、綠豆湯、百合薏仁湯，在蔬菜上相對(duì)多選絲瓜、冬瓜、黃瓜、苦瓜、葫蘆、西瓜等涼性食物。內(nèi)服藥可選擇青蒿、藿香、佩蘭、連翹、金銀花、蒲公英、黃柏、苦參、茯苓、生薏苡仁、蘆根等，一般可改善局部皮膚及關(guān)節(jié)病變。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫過高時(shí)遵醫(yī)囑給予冷敷降溫，汗出時(shí)擦干皮膚，汗退后及時(shí)更換濕衣濕被，保持皮膚清潔干燥。并觀察病情及體溫變化，及時(shí)通知醫(yī)生。也可針刺肺、心、三焦、神門、大腸等穴位。

3.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 本證主要感受濕邪化熱或過食辛辣、飲酒，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，皮損出現(xiàn)在掌、足及關(guān)節(jié)屈側(cè)和皮膚褶皺處，皮損發(fā)紅，表皮濕爛或起膿皰，低熱，關(guān)節(jié)紅腫，下肢水腫及關(guān)節(jié)積液，陰雨天加重，納呆，下肢沉重，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，活血通絡(luò)。方藥以四妙散合身痛逐淤湯加減。本證患者應(yīng)積極下床活動(dòng)，以利于血?dú)膺\(yùn)行和脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)。飲食上忌魚、蛋、辛辣、肉湯等厚味食物，宜清淡飲食。先可流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。根據(jù)邪正消長，輔助各種飲食，如薏苡仁米粥、綠豆冬瓜湯等，亦可針刺脾、肺、上耳背、神門、三焦等穴增強(qiáng)治療效果。

3.4 肝腎虧虛證 本證因長年遷延不愈，皮損紅斑色淡，鱗屑不厚，關(guān)節(jié)疼痛，強(qiáng)直變形，腰酸肢軟，頭暈耳鳴，舌暗紅，苔白，脈沉遲而弱。男子多遺精陽痿，婦女月經(jīng)量多色淡或經(jīng)期錯(cuò)后。治宜補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)活血。方藥以大補(bǔ)元煎合身痛逐淤湯。補(bǔ)腎的食物如羊肉、山藥、干姜等，用肉桂小茴香研粉，鹽炒布包熱敷臍部具有溫腎之功效。但銀屑病關(guān)節(jié)炎患者存在虛實(shí)夾雜，補(bǔ)宜不易過，加強(qiáng)心理護(hù)理，生活上給予照顧，飲食上忌寒涼生冷不易消化的食物，可常服枸杞子粥等。配合功能鍛煉，在心理、飲食、服藥護(hù)理上整體結(jié)合，達(dá)到控制關(guān)節(jié)炎及其他組織炎癥，緩解癥狀，保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高自理能力。

4 結(jié)論

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的具有潛在致殘性的炎性關(guān)節(jié)炎，可出現(xiàn)難以控制的、甚至殘毀型的關(guān)節(jié)炎，同時(shí)因銀屑病皮損易反復(fù)而遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的正常工作和社會(huì)交往[5]。加強(qiáng)正規(guī)西藥藥物的同時(shí)配合中藥治療在改善銀屑病關(guān)節(jié)炎病情有著重要作用，同時(shí)配合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，特別是辨證施護(hù)在銀屑病關(guān)節(jié)炎病情緩解是為必要。此外，配合相應(yīng)的情志護(hù)理與癥狀護(hù)理，使患者充分認(rèn)識(shí)到本病治療的長期性和艱巨性，堅(jiān)持正規(guī)治療，從而提高生活質(zhì)量，降低病死率和致殘率。

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