郝興偉 郝堅(jiān)明 李德光

周圍神經(jīng)是指脊髓經(jīng)椎間孔傳出的分布至軀干及四肢的由運(yùn)動(dòng)、交感、感覺三種纖維組成的混合神經(jīng)。周圍神經(jīng)損傷是指上述神經(jīng)因某些因素的損傷及缺血/再灌注損傷造成神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙、神經(jīng)軸索中斷或神經(jīng)斷裂，導(dǎo)致軀干和四肢感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

隨著手工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，周圍神經(jīng)損傷的患者越來越多。損傷的類型包括切割傷、撕脫傷、擠壓傷以及外科手術(shù)造成的人為損傷。20世紀(jì)50年代顯微外科技術(shù)的發(fā)展極大地提高了周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26例中男19例，女7例，年齡18～69歲，平均年齡43.5歲，外傷21例，非外傷5例。上肢18例，下肢8例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征

傷口以遠(yuǎn)或病灶以遠(yuǎn)肢體疼痛麻木，關(guān)節(jié)功能障礙。

1.3 合并傷

合并骨折11例，合并知名血管斷裂16例。

1.4 治療

外傷患者均急診手術(shù)，合并骨折患者先行內(nèi)固定，后用顯微外科技術(shù)修復(fù)神經(jīng)，2例行神經(jīng)移植術(shù)。非外傷患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療2例為腫瘤壓迫坐骨神經(jīng)，2例為巨大蔓狀血管瘤卡壓正中神經(jīng)，均用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)松解術(shù)。

2 結(jié) 果

本組26例患者均取得滿意效果，損傷以遠(yuǎn)的肢體功能恢復(fù)、疼痛、麻木癥狀明顯改善。

3 討 論

3.1 早期診斷，準(zhǔn)確定位

周圍神經(jīng)損傷的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)：①感覺功能障礙，周圍神經(jīng)損傷后其感覺纖維分布的皮膚區(qū)域感覺減退或消失，皮膚的感覺纖維分布多是相互重疊的，但是每條神經(jīng)在皮膚上有它單一分布區(qū)域，比如正中神經(jīng)損傷后，食指中指末節(jié)感覺麻木，尺神經(jīng)損傷后小指末節(jié)皮膚感覺麻木，橈神經(jīng)損傷后，虎口背側(cè)感覺麻木。②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能障礙。周圍神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉癱瘓，肌張力消失，癱瘓的肌肉與其拮抗的肌肉之間失去平衡出現(xiàn)固定畸形。

3.2 顯微外科技術(shù)修復(fù)神經(jīng)

3.2.1 神經(jīng)松解術(shù)

周圍神經(jīng)受到牽拉、壓迫、磨損傷害使軸索發(fā)生潰變，神經(jīng)干周圍及神經(jīng)束間瘢痕形成，使其傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，必須手術(shù)松解這些損傷神經(jīng)的因素，神經(jīng)功能才有可能恢復(fù)。本組病例中有2例坐骨神經(jīng)旁的腫瘤壓迫坐骨神經(jīng)，切除腫瘤，并用顯微外科技術(shù)行坐骨神經(jīng)外膜松解，手術(shù)取得滿意效果。本組病例中還有2例右前臂包繞正中神經(jīng)的蔓狀血管瘤對(duì)正中神經(jīng)造成嵌壓，用顯微外科技術(shù)行血管瘤切除并行正中神經(jīng)外膜松解，取得滿意效果。

3.2.2 神經(jīng)移植術(shù)

神經(jīng)的吻合需處于無張力的狀態(tài)，以免吻合口撕裂，妨礙神經(jīng)的再生，若神經(jīng)有缺損＜2cm可通過游離兩端間的神經(jīng)予以吻合，如間隙＞2cm應(yīng)考慮神經(jīng)移植，取較細(xì)的皮神經(jīng)，截成4段如電纜一樣組合在一起移植[1]。本組病例中1例尺神經(jīng)外傷缺如，取腓腸神經(jīng)截成4段如電纜一樣組合在一起移植，隨訪3個(gè)月取得滿意效果。

3.2.3 神經(jīng)縫合術(shù)

傳統(tǒng)的神經(jīng)縫合方法主要是神經(jīng)外膜縫合法，隨著顯微外科技術(shù)的出現(xiàn)促進(jìn)了神經(jīng)束膜縫合的發(fā)展，神經(jīng)干內(nèi)運(yùn)動(dòng)束與感覺束未分開的部位選用神經(jīng)外膜縫合術(shù)，神經(jīng)干內(nèi)運(yùn)動(dòng)束與感覺束已分開的部位選用神經(jīng)束膜縫合術(shù)，但是神經(jīng)干內(nèi)感覺束和運(yùn)動(dòng)束區(qū)分有困難，故臨床運(yùn)用繁瑣且不可靠。本組病例在顯微鏡下操作根據(jù)神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)看清神經(jīng)外膜上的血管紋理，以及按血管的自然位置予以吻合，另外在顯微鏡下能去除神經(jīng)斷端部位的外膜，以減少外膜結(jié)締組織長入神經(jīng)干內(nèi)形成瘢痕[2]。

[1]王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:716-720.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:370-380.