黃明德

(廣東省雷州市龍門鎮(zhèn)湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院普外科 廣東雷州 524272)

胃十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔,為外科急腹癥常見(jiàn)的危重病癥之一。診治及時(shí),能夠挽回病人生病。反之,除極少數(shù)穿孔灶小而抗病能力強(qiáng)的病人偶得自行閉合外,大多數(shù)病人將會(huì)因繼發(fā)細(xì)菌性腹腹炎,引起中毒性休克而死亡。因此,外科醫(yī)師遇著本病,不僅要及時(shí)診斷,而且應(yīng)當(dāng)慎重選擇適應(yīng)證,為病人做比較徹底的治療。

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一,病情重,常需急癥手術(shù)治療。我科自2004年1月至2008年12月共收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者58例,均行急癥手術(shù)治療術(shù)后結(jié)合藥物治療取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例患者中男47例,女11例,年齡最大85歲,最小17歲,平均年齡39.7歲。有潰瘍病史49例,伴有高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病9例。術(shù)中證實(shí)十二指腸球部潰瘍穿孔53例,胃潰瘍穿孔5例。

1.2 病因及有關(guān)因素

胃十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔,乃因潰瘍病變繼續(xù)向深層發(fā)展,侵蝕肌層以至漿膜層,在激發(fā)穿孔因素的打擊下而發(fā)生穿孔。文獻(xiàn)報(bào)告,胃十二指腸潰瘍病在并發(fā)穿孔前,大多數(shù)病人都有潰瘍發(fā)作、癥狀加重的現(xiàn)象。這種加重的病象,與情緒激動(dòng)、思想憂郁、過(guò)度疲勞以及飲食不節(jié)等有關(guān)。暴飲暴食以致胃腸內(nèi)壓過(guò)高,促使胃十二指腸潰瘍病灶發(fā)生穿孔,則是臨床上最為常見(jiàn)的激發(fā)穿孔因素之一。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組病人均表現(xiàn)為突發(fā)性上腹疼痛、板狀腹,拍片示隔下有游離氣體。穿孔距離手術(shù)時(shí)間:45例就診時(shí)間<8h,13例<18h。

1.4 手術(shù)方式

單純縫合修補(bǔ)50例,病灶局部切除縫合5例,胃大部切除3例。隨訪49例,復(fù)查胃鏡潰瘍愈合39例。

2 結(jié)果

本組58例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例,均為切口感染,無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后常規(guī)給予H受體阻滯劑或H+-K+-ATP酶質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺旋桿菌抗生素藥物治療,1年后復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合55例,未愈3例。

3 討論

治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法很多,外科醫(yī)師的看法也不一致。采取保守療法者,認(rèn)為病人已處危重狀態(tài),施以手術(shù)只會(huì)增加病人的危險(xiǎn)。提倡縫合修補(bǔ)術(shù)者,認(rèn)為搶救病例不宜施行比較復(fù)雜的手術(shù),手術(shù)方法應(yīng)當(dāng)力求簡(jiǎn)單易做,時(shí)間越短對(duì)病人越有利。主張胃大部切除術(shù)者,特別強(qiáng)調(diào)這一手術(shù)方法不僅能夠挽救病人的生命,并且能使大多數(shù)潰瘍病獲得治愈。

在臨床實(shí)踐中,胃十二指腸潰瘍穿孔早期治療以單純縫合修補(bǔ)術(shù)較多,20世紀(jì)80年代以胃大部切除術(shù)為主,90年代又趨向于行穿孔單純縫合修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)的胃黏膜上有大量的幽門螺旋桿菌存在)。穿孔縫合修補(bǔ)術(shù):有用單純縫合修補(bǔ),也有用網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ),但以后者較為優(yōu)良,因網(wǎng)膜具有豐富的血管,能很快地形成血管吻合,保證胃腸器官的血液供給,有助于促進(jìn)潰瘍愈合。穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)具有不少的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)操作簡(jiǎn)單,費(fèi)時(shí)甚短,而且相當(dāng)安全,即使是重癥病例,接受這一手術(shù)方式處理,也不至于加重病人的過(guò)分負(fù)擔(dān)。

但隨后發(fā)現(xiàn)單純縫合修補(bǔ)術(shù)只解決了潰瘍并發(fā)癥而未解決穿孔的病因,術(shù)后可再次穿孔;胃大部切除術(shù)術(shù)后存在營(yíng)養(yǎng)與消化吸收障礙、反流性胃炎并發(fā)癥,尤其殘胃癌的發(fā)生率可高達(dá)3%～11%[1];研究證實(shí)幽門螺旋桿菌感染是消化性潰瘍形成的主要原因[2]。由此得出選擇合理的手術(shù)方式術(shù)后再結(jié)合抗酸及抗幽門螺旋桿菌藥物治療是治愈潰瘍病的關(guān)鍵[3]。近年來(lái),由于H2(2在下標(biāo))受體阻滯劑或H+-K+-ATP酶質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺旋桿菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,使得潰瘍病的病因治療趨于明了化,外科手術(shù)僅限于對(duì)其穿孔并發(fā)癥的處理。在行手術(shù)治療時(shí)其原則是力求手術(shù)簡(jiǎn)便操作省時(shí),減少并發(fā)癥。因而對(duì)于穿孔的治療以單純縫合修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證大大放寬,而減少胃酸分泌的胃大部切除術(shù)。

本組患者的共同特點(diǎn)是年輕化、生活不規(guī)律、經(jīng)濟(jì)條件差、未經(jīng)藥物治療、發(fā)病前無(wú)癥狀。50例行單純縫合修補(bǔ)術(shù),3例胃潰瘍穿孔的患者考慮年齡大有惡變的可能行胃大部切除術(shù),3例因穿孔處直徑大,質(zhì)的脆,行病灶楔形切除縫合術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。本組出現(xiàn)2例并發(fā)癥均為切口感染,無(wú)手術(shù)死亡。分析原因,一方面由于92%的病例采用簡(jiǎn)單的手術(shù)方法,手術(shù)用時(shí)短,創(chuàng)傷小;另一方面與高齡患者同時(shí)伴有其他內(nèi)科疾病較少有關(guān)。因此,我們認(rèn)為在行胃十二指腸潰瘍穿孔的術(shù)式中應(yīng)以單純修補(bǔ)為主,術(shù)后結(jié)合正規(guī)的藥物治療即能達(dá)到滿意的療效。

[1]李世擁.我國(guó)十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療現(xiàn)狀與努力方向[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:468.

[2]陳道達(dá),陳劍英.胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍大出血或穿孔不是合理的選擇[J].中華胃腸外科雜志,2006,11:470.

[3]張敏,王立云.手術(shù)治療62例胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008(10):30,916～917.