劉二梅 王云萍 劉艷紅 楊玉葉

山西省汾陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 032200

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，其致殘率及病死率很高，給社會(huì)和家庭帶來很大負(fù)擔(dān)。目前，溶栓治療腦梗死已成為降低腦梗死面積減少致殘率和死亡率的最有效方法。我院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月至2009年6月對(duì)56例早期急性腦梗死患者使用尿激酶溶栓治療取得了很滿意的療效，在溶栓治療中正確及時(shí)恰當(dāng)護(hù)理及觀察是溶栓成功與否重要的一環(huán)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例早期腦梗死患者，男30例，女26例，年齡40～74歲，平均64歲，均符合1995年全國第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1]，并均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)，無出血傾向及溶栓禁忌癥。

1.2 入選范圍

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①癱瘓肢體肌力0－3級(jí);②病程在6小時(shí)之內(nèi);③年齡〈75歲;④血壓〈180/100mmg;⑤CT未見出血和新發(fā)梗死;⑥出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板在正常范圍;⑦無昏迷;⑧病人或家屬簽字同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病至溶栓開始間隔時(shí)間大于6小時(shí);②臨床疑癥為腔隙性腦梗死和SAH;③年齡小于30或大于75歲;④兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血，30天內(nèi)有手術(shù)或外傷史，6周內(nèi)腦卒中史或9d內(nèi)有頭顱外傷史;⑤顱內(nèi)腫瘤史出血傾向或口服抗凝劑INR≥1.5;⑥血小板小于100×109/L。

1.3 方法 將符合尿激酶溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)的56例患者，用尿激酶50萬單位溶于50毫升生理鹽水中，5min靜脈推注，然后視患者體質(zhì)病情給予尿激酶50－100萬單位，溶于生理鹽水100ml中，在30min內(nèi)滴注完畢，最大劑量不超過200萬單位。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 溶栓前護(hù)理

2.1.1 各種護(hù)理及診療操作要盡量縮短，因?yàn)槟X梗死發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是溶栓的黃金時(shí)間。行頭顱CT掃描，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血壓和氧飽和度監(jiān)測，詳細(xì)記錄入院時(shí)BP、P、R、T及發(fā)病至就診時(shí)間。

2.1.2 準(zhǔn)確采集血標(biāo)本，送檢血常規(guī)，出凝血時(shí)間，做心電圖，建立穩(wěn)妥的靜脈通路。

2.1.3 向患者及家屬講解此種治療的作用機(jī)制，臨床效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并要求簽字取得患者及家屬的積極配合。

2.1.4 密切觀察患者血壓情況，溶栓早期將收縮壓降至141 －150mmHg為預(yù)后最好［2]。

2.1.5 配制尿激酶溶液時(shí)切勿用力振搖，若用力振搖，可產(chǎn)生大量氣泡，造成回抽困難，殘留較多，導(dǎo)致溶栓時(shí)機(jī)延誤和藥物浪費(fèi)。因其藥性的穩(wěn)定，并要求現(xiàn)配現(xiàn)用，以免影響藥效。

2.2 溶栓時(shí)的護(hù)理

2.2.1 病情觀察 準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，尤其年齡大于65歲，體重小于70公斤，女性明顯高血壓、糖尿病，長期的用抗凝藥物 (華法林)的患者更易出血，故應(yīng)詳細(xì)詢問病史，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行此項(xiàng)治療。在靜脈滴注過程中密切觀察患者意識(shí)、呼吸、血壓及心電變化。

2.2.2 有無并發(fā)癥發(fā)生 ①出血傾向的觀察，由于尿激酶對(duì)循環(huán)血液纖溶系統(tǒng)有全面激活作用可引起出血，尤其是腦出血，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐時(shí)應(yīng)高度懷疑有顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停藥通知醫(yī)生，及時(shí)脫水降低顱內(nèi)壓。②由于使用尿激酶劑量大滴速快，在輸注過程中密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。③密切觀察意識(shí)水平、理解能力、語言功能、面部運(yùn)動(dòng)、肢體肌力變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞癥狀。

2.3 溶栓后護(hù)理

溶栓后絕對(duì)臥床休息，護(hù)士協(xié)助完成日常護(hù)理，鼓勵(lì)患者多食易消化、產(chǎn)氣小、含適量維生素的食物以預(yù)防便秘，必要時(shí)給予緩瀉劑及開塞露通便，并觀察患者意識(shí)、言語，面舌癱及肢體癱瘓改善情況并及時(shí)記錄，根據(jù)病情給患者肢體做定時(shí)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.4 評(píng)價(jià)

溶栓后30min、60 min、24小時(shí)、7d，按1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定療效［3]。

3 結(jié)果

神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯改善，溶栓治療后24小時(shí)有14例基本痊愈，12例顯效，48h后24例基本痊愈，18例顯效，72h后，有28例基本痊愈，16例顯效，30 d后治愈36例，好轉(zhuǎn)6例，加重12例，死亡2例，全組8例發(fā)生腦出血，其中2例在溶栓過程中形成較大出血死亡，6例癥狀短時(shí)改善后又加重，考慮到血管再閉塞。

4 討論

尿激酶是從人尿中提取的纖溶酶原激活物能直接使纖溶酶原變成纖溶酶，從而發(fā)揮溶解血栓的作用，尤其對(duì)新血栓效果好［4]。但溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血，故在治療前幫助醫(yī)生進(jìn)行簡短而細(xì)致的病史詢問非常重要，并嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，盡最大努力縮短發(fā)病至溶栓時(shí)間，為溶栓的時(shí)間窗贏得寶貴時(shí)機(jī)，并做好溶栓前后的觀察和配合，確?；颊甙踩那疤?。

溶栓前做好患者及家屬的心理護(hù)理，溶栓過程中嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間速度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，過快會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，過慢不能維持有效血藥濃度。

總之，早期溶栓是治療急性腦梗死的有效方法，做好溶栓前后的護(hù)理是溶栓成功與否的關(guān)鍵。

［1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)，腦血管疾病分類［J]中華神經(jīng)雜志，1996．29(6)：376－378．

［2]姚敏，吳江，急性腦梗死溶栓治療的研究與展望［J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007．24(1)：123－125．

［3]賈同花，霍希利，王娟等，小劑量尿激酶治療急性腦梗死療效分析［J]．山東醫(yī)藥，2004．44(6)：24－25．

［4]王愛麗，梁莉，張賀真等，溶栓治療急性腦梗死的研究工作進(jìn)展［J]．國外醫(yī)學(xué)腦血管病手冊(cè)，2007．5(4)：228．