馬 麗 妥 忠

1．寧夏原州區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 固原 756000;2．寧夏師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，寧夏 固原 756000

有關(guān)難治性高血壓患病率的資料較少，在我國還沒有難治性高血壓相關(guān)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。估計難治性高血壓約占高血壓患者的5% －20%［1]。其常見的原因有用藥欠合理，治療依從性差，以及不良的生活行為等。與其他高血壓患者相比，難治性高血壓在治療依從性差以及不能良好地控制不良生活行為方面更為顯著。因此，加強(qiáng)難治性高血壓的護(hù)理更為主要。但與常規(guī)護(hù)理相比較，由護(hù)士擔(dān)當(dāng)專業(yè)化高血壓臨床工作人員，在血壓控制方面已顯示出明顯的改善［2]。所以對社區(qū)難治性高血壓，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士積極地實行家庭護(hù)理，會取得更顯著的降壓效果。

筆者對確診治療的43例社區(qū)難治性高血壓患者，實施了積極的家庭護(hù)理，取得了顯著的降壓效果，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 依據(jù)中國高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3]，中華心血管病雜志編委會心血管藥物對策專題組的“抗高血壓藥臨床藥物試驗評價方法建議Ⅱ”的測量血壓方法［4]，入選了43例，高血壓病史均在3年以上，經(jīng)聯(lián)合使用 (國產(chǎn))3種或以上降壓藥，在藥量調(diào)至最大耐受劑量治療一個月后，血壓仍≥140/90mmkg的難治性高血壓患者，臨床和相關(guān)的理化檢查 (市級以及省級醫(yī)院檢測)對繼發(fā)性、外源物質(zhì)性等原因引起的高血壓除外。

1.2 一般資料 所有病例均為2006～2008年的門診病例，均居住在固原市區(qū)。年齡39－70歲，平均58.0±2.6歲，男32例、女 11例，病程 5－12年。收縮壓 140－210mmHg，舒張壓90－130 mmHg，平均180(±12)/110(±6)mmHg。有家族史者28例 (65%)，肥胖 (BMI)者＞25kg/m223例 (53.5%)，高脂血癥17例 (39.5%)，糖尿病者7例 (16.3%)，左室肥厚24例 (55.8%)，冠心病者19例 (44.2%)，腎損害者4例 (9.3%);其中從事腦力勞動者26例 (60.5%)，體力勞動者17例 (39.5%)，其中駕駛員9例 (20.9%);有飲酒史者25例 (58.1%)，其中長期大量嗜酒者14例 (32.6%)，有吸煙史者27例(62.8%)。

2 治療護(hù)理評價方法

2.1 藥物治療及護(hù)理 根據(jù)患者既往用藥史及具體情況，給予個體化抗高血壓藥物治療，治療方案符合中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)，確定的用藥原則［3]，一般從利尿劑，β－受體阻滯劑 (冠心病者必用)、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑的基礎(chǔ)上加用其他藥物，給予4種或以上的藥物聯(lián)合治療，一般1－2周調(diào)整1次用藥種類及劑量，漸增劑量及藥物品種，直到血壓得到滿意的控制。13例 (30.2%)患者聯(lián)用多類降壓藥和增加劑量血壓仍控制不理想的患者，在原降壓藥的基礎(chǔ)上 (包括雙氫克尿塞)加用醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯(螺內(nèi)酯每日25－50mg)。血壓降至理想血壓時，改利尿劑為每周1－2次，早上頓服。以上措施均由專業(yè)護(hù)士實施全程監(jiān)督。

2.2 血壓監(jiān)測護(hù)理 一般來說，血壓晝夜變化節(jié)律為凌晨2：00～3：00時處于最低谷，以后呈上升傾向，早晨起床后迅速上升，約在上午8：00～9：00達(dá)到第一峰值，白天基本處于較高水平。在下午17：00～18：00時出現(xiàn)第二峰值，之后開始緩慢下降，所以，24h動態(tài)血壓監(jiān)測曲線呈雙峰一谷［5]。在病理情況下，晝夜節(jié)律會發(fā)生變化。因此，應(yīng)進(jìn)行血壓監(jiān)測，了解血壓高峰情況，以指導(dǎo)用藥。測壓方法：患者每日9.00～10.00取坐位測血壓，開始3天每日來門診檢查，以后每周測1次，其余時間到社區(qū)服務(wù)中心測血壓，教會患者及家屬定期正確測量血壓的方法，并做好詳細(xì)記錄，單位以毫米汞柱 (mmHg)為單位。均采用水銀柱血壓計袖帶聽診法。

2.3 護(hù)理

2.3.1 提高患者依從性。在原發(fā)性高血壓的治療中，有2/3的難治性高血壓可歸為治療依從性差［6]。本組治療依從性差者27例，占62.8%，其表現(xiàn)為：部分患者服藥不正規(guī)，血壓下降就自己減藥物的種類或自行停藥;部分患者根據(jù)自己的癥狀加減藥物或停藥;少數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的患者，不能接受較好藥物尤其是較新的中長效藥物的使用;少數(shù)患者由于出現(xiàn)藥物的副作用 (如部分患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后干咳，β－受體阻滯劑可致頭暈等)而停藥。所以積極地尋找引起患者不依從的原因，并讓患者真正了解高血壓正規(guī)化治療的臨床意義。告訴患者一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，按病情的需要及時調(diào)整藥物品種及藥物劑量，血壓降至正常后仍按醫(yī)囑服用維持量，不可自行停藥、減藥。筆者在每次的訪視中隨時督促患者服藥，尤其針對忘記服藥的患者，本組部分病例通過電話及短信督促起到了良好的作用。同時讓患者家屬了解藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項，密切配合醫(yī)生做好治療工作。

2.3.2 宣傳健康生活方式，糾正不良的生活行為方式。定期在社區(qū)中心開展有關(guān)高血壓病的健康教育講座，尤其是針對難治性高血壓患者，健康教育至關(guān)重要。具體內(nèi)容包括：減少鈉鹽攝入、限制飲酒、吸煙;同時注意補(bǔ)充鉀和鈣;減輕精神壓力，保持心理平衡，增加體力活動等。流行病學(xué)資料證實：超重程度、不同地區(qū)居民每日人均攝鹽量以及飲酒量與高血壓的檢出率呈正比［7];難治性高血壓，低鈉飲食尤為重要，本組高鈉飲食者高達(dá)31例 (72.1%)。對于高鈉飲食者如限制高血壓病人攝鈉每日為5g，4周后血壓可下降［7];攝鈉過多，鈉潴留使細(xì)胞外液增多，容量負(fù)荷增加，引起心排血量增高，小動脈壁的含水量增多，引起周圍小動脈阻力增高，細(xì)胞外鈉濃度比值的變化，引起小動脈張力增高，造成血壓升高［8]。教育患者及家屬應(yīng)減少鈉鹽攝入，WHO建議每日食鹽量≤6g/d，并使用標(biāo)準(zhǔn)鹽勺(3g/勺或5g/勺)，減少食用腌制食品及醬油，多吃新鮮蔬菜和水果;本組肥胖 (BMZ) ＞25Kg/m2者23例(53.5%)，有飲酒史25例 (58.1%)，其中長期大量嗜酒者14例 (32.6%)，有吸煙史者27例 (62.8%)。通過健康教育后，高鈉飲食者全部食鹽量≤6g/d，9例體重降到正常 (BMZ＜24Kg/m2)，長期嗜酒者均減少(每日飲酒的酒精量＜25g)，戒煙者18例，仍在吸煙者也減少了吸煙的量。

2.3.3 運(yùn)動指導(dǎo)方案 運(yùn)動方式：運(yùn)動時選擇體力消耗不大、運(yùn)動簡單、體位變化不復(fù)雜的運(yùn)動方式，太極拳、氣功、散步、跑步、打乒乓球等。練習(xí)動作要緩慢，負(fù)荷量心率不超過110～120次/分為宜，需注意不要過分低頭、彎腰后仰、大體位轉(zhuǎn)動、使勁憋氣、緊張用力，以免大量血液流入頭部，引起腦部充血，同時還要防止跌倒和撞擊等［9]。運(yùn)動量：可依據(jù)公式［10]計算出最大心率，用最大心律的70%以下作為運(yùn)動量的指標(biāo)是比較安全的。運(yùn)動量應(yīng)結(jié)合病人的基礎(chǔ)心律、運(yùn)動時的血壓變化和自覺癥狀來選擇，運(yùn)動后如果感到輕松、食欲和睡眠良好，說明運(yùn)動量合適，以后可維持這個運(yùn)動量，并長期堅持下去;如果運(yùn)動后感頭暈、胸悶不適、氣短等，說明運(yùn)動量過大，應(yīng)根據(jù)個體情況重新調(diào)整運(yùn)動量。運(yùn)動時間：宜根據(jù)季節(jié)變換來調(diào)整時間。鍛煉前喝一杯白開水，服降壓藥，防止鍛煉中血壓升高，增加運(yùn)動的安全性?？筛鶕?jù)個體情況，采用每周3次，每次1小時，或每月定時運(yùn)動，每次20～60分鐘等。

2.4 檢測項目 用利尿劑當(dāng)時、3個月后、半年，檢測血糖、血脂、血肌酐、血尿素氮、血尿酸，檢查當(dāng)時與半年后的超聲心動圖。

2.5 隨訪 對所有患者跟蹤隨訪，觀察時間為6個月以上，期間查找患者血壓控制困難的原因，調(diào)整治療方案，積極的護(hù)理干預(yù)，直到患者血壓得到合理的控制，并紀(jì)錄血壓、服藥依從性，降低體重及控制鈉鹽攝入、飲酒、戒煙情況等。

3 結(jié)果

通過調(diào)整藥物，積極的護(hù)理干預(yù)——提高服藥依從性及糾正不良的生活行為習(xí)慣、運(yùn)動鍛煉等綜合措施，血壓控制較為理想。43例患者中血壓控制在140/90mmHg以下，39例(90.1%)，余4例控制在150/95mmHg以下，該4例年齡均在65歲以上;沒有因聯(lián)合用藥而出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

通過健康教育后，9例體重降到正常 (BMI) ＜24kg/m2，長期嗜酒者均減少了飲酒量 (每日飲酒的酒精量＜25g)，戒煙者達(dá)18例，仍在吸煙者也減少了吸煙的量，全部病例均增加了有氧運(yùn)動。上述措施對血壓控制到正常都起到了重要的作用。

通過本組病例治療護(hù)理結(jié)果分析，筆者認(rèn)為要有效地控制難治性高血壓，必須做好以下工作：①確定合理治療方案和劑量，加用利尿劑或增加劑量。盡量應(yīng)用不同作用機(jī)制或降壓效應(yīng)的藥物。②讓患者真正了解高血壓正規(guī)化治療的臨床意義，告知患者每種治療高血壓的藥物其治療機(jī)制及其副作用，正確理解藥物的副作用，根據(jù)自己的情況采取個體化的治療措施。③找出治療依從性差的原因，予以糾正，盡量服用長效藥物。④充分告訴患者應(yīng)建立良好的生活方式，戒煙、戒酒、低鹽 (每日＜6g)，低脂飲食;盡量參加有氧體育運(yùn)動，有效控制體重，減少精神壓力，保持心理平等。

［1]許頂立、葉桃春．難治性高血壓的處理．中華心血管病雜志，2008，36(5)：477．

［2]Rudd P，Miller N．H，Kaufman J，et al．Nurse management for hypertension A．J H 2004;17：921～927．

［3]中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)．高血壓雜志，2005，134(增)：2－41．

［4]心血管藥物專題組．心血管藥物臨床試驗評價方法的建議Ⅱ．抗高血壓藥 (J)，中華心血管病雜志，1998，26(1)：5－11．

［5]薛梅華．老年高血壓病人血壓晝夜節(jié)律變化［J]．山西護(hù)理雜志，1999，13(6)：258－259。

［6]美國衛(wèi)生研究院．美國心肺血研究院，美國高血壓教育規(guī)劃，美國聯(lián)邦委員會關(guān)于高血壓預(yù)防、檢出、評價及治療第六次報告［J]．心血管病學(xué)進(jìn)展，1998，19(4)：242～244．

［7]呂姿之主編健康教育與健康促進(jìn) (第二版)［M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，201－205．

［8]黎龍瓊．鹽與高血壓的新進(jìn)展［J]．重慶醫(yī)學(xué)，2001，3(1)：77．

［9]宋貴倫，嚴(yán)曉茹，蔡月紅，等．高血壓病人科學(xué)的家庭護(hù)理［J]．護(hù)理研究，2002，16(10)：619．

［10]崔繼梅．高血壓病人的家庭護(hù)理［J]．護(hù)理研究，2002，16(5)：303．