劉寶東 支修益 許慶生 張毅 蘇雷 陳東紅 王若天 胡牧 劉磊 錢坤

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）治療前分期對確定治療方案和判斷預(yù)后十分重要。特別是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分活躍，上葉癌存在下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下葉癌存在上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可能存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此在臨床工作中，影像學(xué)診斷的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)通過縱隔淋巴結(jié)活檢證實?？v隔鏡檢查是評價肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性高。然而，此項檢查是一項有創(chuàng)操作，需要在全麻下進行，有一定的并發(fā)癥；隨著PET等先進診斷技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，目前有逐漸替代縱隔鏡的趨勢。本文研究了電視縱隔鏡在PET肺癌縱隔淋巴結(jié)顯像陽性病例中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年11月-2008年11月，本組61例肺癌患者，男38例，女23例，平均60歲（年齡41歲-81歲）。右肺癌41例，左肺癌20例。術(shù)前包括胸部X線平片、胸部螺旋CT、纖維支氣管鏡、痰脫落細胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等常規(guī)檢查證實為肺癌。所有患者行PET檢查提示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無遠處轉(zhuǎn)移，根據(jù)PET淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果常規(guī)行電視縱隔鏡檢查。對嚴(yán)重貧血或凝血機制不全、胸主動脈瘤特別是主動脈弓的動脈瘤、嚴(yán)重的上腔靜脈綜合征、嚴(yán)重的心肺功能不全、嚴(yán)重的頸關(guān)節(jié)炎、頸椎強直不能后仰者、氣管切開造口者視為電視縱隔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 電視縱隔鏡檢查 61例患者中，頸部電視縱隔鏡檢查59例（右肺癌41例，左肺癌18例），主要獲取2R、4R和7組淋巴結(jié)。胸骨旁電視縱隔鏡檢查2例（均為左上肺癌），手術(shù)探查第5組淋巴結(jié)，特別適用于左上葉肺癌。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)處理 對電視縱隔鏡或開胸縱隔淋巴結(jié)清掃的縱隔淋巴結(jié)常規(guī)進行石蠟切片，HE染色。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析電視縱隔鏡的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值（1-假陽性）和陰性預(yù)測值（1-假陰性）。

2 結(jié)果

61例電視縱隔鏡淋巴結(jié)活檢的患者中，4例活檢2R組淋巴結(jié)，35例活檢4R組淋巴結(jié)，14例活檢2R、4R組淋巴結(jié)，4例活檢4R、7R組淋巴結(jié)，2例活檢2R、4R、7R組淋巴結(jié)，2例活檢第5組淋巴結(jié)。45例肺癌患者電視縱隔鏡淋巴結(jié)活檢病理證實有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中N2 35例（右肺癌28例，左肺癌7例）、N3 10例陽性（均為左肺癌），病理分型為腺癌19例、鱗癌17例、大細胞癌1例、未分型癌細胞8例。N2縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根據(jù)能否清掃徹底決定是否開胸手術(shù)；N3患者放棄手術(shù)，接受放、化療。16例無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者接受開胸肺癌切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例（右肺癌10例，左肺癌3例），有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例（均為右肺癌，2例腺癌，1例鱗癌）。PET檢查縱隔淋巴結(jié)的陽性預(yù)測值為73.8%（45/61）。電視縱隔鏡在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.8%（45/48）、100%（13/13）、95.1%（58/61）、100%（45/45）、81.3%（13/16）。

本組中電視縱隔鏡檢查無手術(shù)死亡，2例術(shù)中出血，經(jīng)過紗布壓迫以后止血；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸膜破裂有氣泡逸出，局部填塞明膠海綿，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)氣胸；1例術(shù)中氣管損傷，開胸修補；1例有切口血腫保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

NSCLC術(shù)前臨床TNM分期和術(shù)后病理TNM分期的一致性僅為45%，最主要的影響因素是對縱隔淋巴結(jié)（N）狀態(tài)的判斷。N3的NSCLC（IIIb期）患者不是手術(shù)適應(yīng)證，但是對N2的NSCLC（IIIa期）患者的治療選擇至今仍有爭議，我國的情況不同于西方國家，一直以來大部分的N2是外科的治療對象。美國胸科醫(yī)生學(xué)院同意對N2的NSCLC（IIIa期）進一步細分為IIIa1、IIIa2、IIIAa3、IIIa4，并在2007年進一步修訂并達成共識[1]。對N2（IIIa1-2）患者可以進行肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃，體力狀況（PS）評分良好的患者，推薦含鉑兩藥方案的術(shù)后輔助化療。而對N2（IIIa3）的NSCLC患者，國外近年來的研究結(jié)果證實新輔助化療能夠控制并縮小病灶、降期，減少術(shù)中腫瘤種植，提高根治性手術(shù)切除率，尤其是化療有效患者的手術(shù)完全切除率有明顯提高，但對提高生存率的作用并不明顯。而對N2（IIIa4）、PS評分良好的NSCLC患者可以進行放化療。因此術(shù)前對N狀態(tài)的評價十分重要。

術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期分無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種方法。在無創(chuàng)方法中，CT和PET是兩個最主要的手段，CT目前僅作為篩選手段，而PET對NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率均高于CT[2]。從1996年-2006年的14個研究中，可評估的NSCLC患者2 865例，PET的敏感性為74%（95%CI: 69%-79%），特異性為85%（95%CI:82%-88%），但同樣存在假陽性的問題[3]。因此，影像學(xué)診斷為N2的患者，需通過縱隔淋巴結(jié)病理檢查以進一步確診[4]。在有創(chuàng)檢查中，經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）、超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（ultrasound-guided bronchoscopy with fine needle aspiration, EBUS-FNA）和食管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢（endoscopic esophageal ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA）的陰性預(yù)測值低，目前開展并不廣泛[5,6]，縱隔鏡仍然是NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的最常用手段。

有學(xué)者[7-9]比較了PET和縱隔鏡在NSCLC術(shù)前N分期后認(rèn)為，PET檢查縱隔淋巴結(jié)陰性的患者可不必行縱隔鏡手術(shù)，提示PET具有很高的陰性預(yù)測值。本組中PET檢查縱隔淋巴結(jié)陽性的NSCLC患者中，電視縱隔鏡手術(shù)在術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期中的敏感性和特異性可分別達到90%以上和100%，而PET檢查的假陽性率達26.2%，即大約每4個PET檢查可疑縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人有1例為假陽性，可能與我們的病人高齡、合并肺部感染等有關(guān)。因此PET檢查縱隔淋巴結(jié)陽性的患者仍然需要進行縱隔鏡手術(shù)，與2008年版美國版NCCN NSCLC臨床指引一致。本組中電視縱隔鏡手術(shù)假陰性率達18.75%（3/16），有文獻認(rèn)為其中一半的原因是手術(shù)探查沒有到達轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位而出現(xiàn)漏診[3]。但是經(jīng)頸縱隔鏡發(fā)現(xiàn)N2陽性患者的預(yù)后與N2陰性者明顯不同，即使縱隔鏡檢查N2陰性的患者，開胸手術(shù)以后證實N2為陽性，預(yù)后也完全不同。

與傳統(tǒng)縱隔鏡手術(shù)相比，電視縱隔鏡手術(shù)有以下優(yōu)點[10]：能夠提供清晰放大的視野，提高術(shù)者對精細解剖結(jié)構(gòu)的辨別，提高了這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性；在助手的有效配合下，術(shù)者得以雙手進行操作，大大提高術(shù)中操作的靈活性以及活檢的準(zhǔn)確性，明顯縮短手術(shù)時間。

隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，電視縱隔鏡的手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴大，如本組對2例合并上腔靜脈綜合征的肺癌進行了經(jīng)頸電視縱隔鏡淋巴結(jié)活檢，沒有出現(xiàn)大出血[11]。

本組發(fā)生2例術(shù)中出血，出血最常見的是供應(yīng)縱隔淋巴結(jié)的支氣管動脈分支出血，特別是供應(yīng)隆突下淋巴結(jié)的分支，淋巴結(jié)創(chuàng)面及滋養(yǎng)血管出血可通過電凝或明膠海綿或止血紗布填塞、紗布壓迫止血。2例術(shù)中可疑胸膜破裂，可見氣泡冒出，發(fā)生在右側(cè)。常由鈍性分離動作過大過猛、活檢時誤傷胸膜而引起。不要急于手術(shù)修補，可用明膠海綿或止血紗布填塞損傷處，縫合切口。氣管損傷1例，多發(fā)生于初學(xué)者，腫瘤與氣管致密粘連或侵犯氣管時容易發(fā)生，一旦發(fā)生，必須經(jīng)胸骨正中切開加以修補。本組頸部縱隔鏡切口血腫1例，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)。這些并發(fā)癥發(fā)生機率較少且不致命，因此電視縱隔鏡作為肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)將會得到廣泛的應(yīng)用。