周琪 姜格寧 楊廷松 段亮 劉明 唐一飛

1.上海市市東醫(yī)院胸外科，上海200438；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433

癌肉瘤（carcinosarcoma, CS）是指一種在同一腫瘤中存有癌和肉瘤兩種成分的混合性惡性腫瘤，好發(fā)于上消化管，乳腺和子宮等部位，很少發(fā)生在肺部。由于肺癌肉瘤的對(duì)預(yù)后影響較大，文獻(xiàn)報(bào)道較少，因此本研究通過(guò)收集64例經(jīng)外科手術(shù)治療的肺癌肉瘤患者的臨床資料，分析其臨床特征對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 患者資料 收集上海市肺科醫(yī)院1980年—2004年期間外科手術(shù)治療的64例肺癌肉瘤患者的臨床資料，患者的年齡34～76歲，中位年齡64歲，>60歲者38例，≤60歲者26例；男性53例，女性11例；病變部位：右上葉者23例，右中葉者4例，右下葉者11例，左上葉者21例，左下葉者5例； p-TNM分期：Ⅰ+Ⅱ期（早期）28例、Ⅲ+Ⅳ期（晚期）36例；手術(shù)方式：全肺切除的15例，肺葉切除的42例，姑息手術(shù)治療的7例。術(shù)后行化療的有21例，方案為：⑴MVP方案：絲裂霉素（6 mg/m2），長(zhǎng)春花堿（2.5 mg/m2），順鉑（90 mg/m2），1～6個(gè)周期；⑵MAP方案：絲裂霉素（6 mg/m2），多柔比星（50 mg/m2），順鉑（90 mg/m）， 1～4個(gè)周期；⑶NP方案：長(zhǎng)春瑞濱（25 mg/m2），順鉑（80 mg/m2），化療2～4個(gè)周期，未予化療者43例；術(shù)后是否放療未作統(tǒng)計(jì)。

1.2 病理資料 癌肉瘤的惡性上皮成分中，鱗癌31例，腺癌21例，腺鱗癌11例，小細(xì)胞未分化癌1例；肉瘤成分中，纖維肉瘤28例，骨和軟骨肉瘤19例，橫紋肌肉瘤12例，巨細(xì)胞肉瘤3例，多形細(xì)胞肉瘤2例；

1.3 方法 回顧性分析肺癌肉瘤的臨床病理學(xué)特征對(duì)生存情況的影響。采用書信或電話形式進(jìn)行隨訪，生存期從手術(shù)當(dāng)日開始計(jì)，以月為單位，失訪、死于其他疾病或隨訪截止時(shí)仍存活者視為截尾數(shù)據(jù)，隨訪率90%，最長(zhǎng)生存期為145個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別和年齡對(duì)患者預(yù)后的影響 對(duì)不同性別患者的分析結(jié)果顯示，男性患者1、3和5年的生存率分別為69.8%、22.6%和13.2%；女性患者1、3和5年的生存率分別為54.5%、36.4%和18.2%，組間比較結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.666）。

對(duì)年齡分析結(jié)果顯示，年齡>60歲患者的1、3和5年的生存率分別為65.8%、28.9%和15.8%，年齡≤60歲患者的1、3和5年的生存率分別為69.2%、19.2%和11.8%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.631）。

2.2 發(fā)病部位及TNM分期對(duì)預(yù)后的影響對(duì)病變部位的分析結(jié)果顯示，病變位于右上葉、右中葉、右下葉、左上葉及左下葉的5年生存率分別為8.7%、25.0%、18.2%、4.8%和60.0%，組間生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。

早期（Ⅰ+Ⅱ期）患者的1、3和5年的生存率分別為67.9%、46.4%和28.6%，晚期（Ⅲ+Ⅳ期）患者1、3和5年的生存率分別為66.7%、8.3%和2.8%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，早期患者生存率明顯高于晚期患者 (P=0.003) 。

2.3 手術(shù)方式和輔助化療對(duì)預(yù)后的影響 全肺切除、肺葉切除及姑息性手術(shù)的5年生存率分別為33.3%、9.5%和0，不同手術(shù)方式生存情況明顯存在差異，以全肺切除術(shù)后預(yù)后為佳(P=0.039）。

輔助化療組1、3和5年的生存率分別為71.4%、19%和14.30%，未化療組1、3和5年的生存率則分別為65.1%、27.9%和14.0%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.971）。

3 討 論

肺癌肉瘤的病名是Virchow于1864年首次提出，于1908年由Kika首次報(bào)道。肺癌肉瘤好發(fā)于50歲以上的男性患者，男、女比例在2.12∶1至6∶1之間［1］，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本組患者男、女比例為4.8∶1，且多發(fā)于60歲以上患者。肺癌肉瘤臨床表現(xiàn)與其他類型的肺癌相比缺乏特征性，臨床上不易鑒別，晚期易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移而引起死亡，其發(fā)病率低，本文中報(bào)道的64例肺癌肉瘤，占同期收治的肺部惡性腫瘤的0.52%，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道的0.2%～0.3%［2］。文獻(xiàn)對(duì)其組織發(fā)生形成說(shuō)法不一，Haraguchi等［3］通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)和超微結(jié)構(gòu)的觀察發(fā)現(xiàn)肉瘤成分中既有上皮細(xì)胞，又有間葉細(xì)胞特征。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺癌肉瘤是真性癌與肉瘤2種成分同時(shí)存在。在1981年WHO的新分類中，癌肉瘤被定義為一種惡性上皮成分及惡性間葉成分的復(fù)合型惡性腫瘤。1999年，WHO的新分類中明確提出，肺癌肉瘤中的惡性間葉成分應(yīng)為異源性的，腫瘤中惡性的骨、軟骨和骨骼肌成分是診斷肺癌肉瘤的重要依據(jù)［4］。肺癌肉瘤的病理類型可以是任何類型的癌和肉瘤以任何比例混合而成，本組報(bào)道的64例患者均有病理證實(shí)，其中癌組織以鱗癌最多見，占48.4%，肉瘤組織以纖維肉瘤最多見，占43.8%，與Koss等［5］及徐清華等［6］報(bào)道的一致。

患者的年齡及性別與預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。腫瘤發(fā)生于右上葉及左上葉較多，5年生存率中左下葉及右中葉明顯高于其他部位，以往文獻(xiàn)未見此報(bào)道，由于病例相對(duì)較少，其腫瘤生長(zhǎng)部位與預(yù)后關(guān)系有待進(jìn)一步考證。文獻(xiàn)顯示肺癌肉瘤患者的5年生存率為11.0%～20.0%，平均存活15個(gè)月左右［7］，與本組5年生存率14.1%相似，預(yù)后差于非小細(xì)胞肺癌。

肺癌肉瘤的治療以手術(shù)為首選，手術(shù)方式與肺癌根治性手術(shù)相一致。由于癌肉瘤惡性程度較高，較早發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移，全肺切除可能同時(shí)消滅了肺內(nèi)的微轉(zhuǎn)移病灶，這可能為全肺術(shù)后生存率高的原因，但是仍需大樣本臨床研究證實(shí)。徐志龍等［8］報(bào)道的5例中晚期患者，術(shù)后予以化療和放療，生存時(shí)間超過(guò)5年，因此他們認(rèn)為對(duì)于不能手術(shù)或術(shù)后患者，輔以放化療，能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本組報(bào)道中輔助化療組5年生存率稍高于無(wú)化療組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義。由于缺乏大宗的病例報(bào)道，且方案主要參照非小細(xì)胞肺癌的治療方式，所以尚不清楚放、化療對(duì)于肺癌肉瘤患者的有效性，通常認(rèn)為放、化療效果不佳。

綜合以上，筆者認(rèn)為p-TNM分期、手術(shù)方式與肺癌肉瘤的生存情況關(guān)系密切。肺癌肉瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期根治性手術(shù)，對(duì)延長(zhǎng)患者的生存期非常有意義。

［1］ Fishback NF, Travis WD, Moran CA, et al.Pleomorphic(spindle/giant cell) carcinoma of the lung.A clinicopathologic correlation of 78 cases［J］.Cancer, 1994, 73(12): 2936-2945.

［2］ Saha SP, Rogers AG, Earle GF, et al.Pulmonary carcinosarcoma［J］.J Ky Med Assoc, 2002, 100(2): 63-65.

［3］ Haraguchi S, Fukuda Y, Sugisaki Y.Pulmonary carcinosarcoma: immunohistochemical and ultrastructural studies ［J］.Pathol Int, 1999, 49(10): 903-908.

［4］ Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al.The new World Health Organization classification of lung tumors［J］.Eur Respir J, 2001, 18(60): 1059-1068.

［5］ Koss MN, Hochholzer L, Frommelt RA, Carcinosarcomas of the lung: a clinicopathologic study of 66 patients［J］.Am J Surg Pathol, 1999, 23(12): 1514-1526.

［6］ 徐清華, 周彩存, 倪健, 等.48例肺癌肉瘤臨床特征及預(yù)后分析［J］.中國(guó)肺癌雜志, 2007, 10(2): 148-151.

［7］ Nakajima M, Kasai T, Hashimoto H, et al.Sarcomatoid carcinoma of the lung: a clinicopathologic study of 37 cases［J］.Cancer, 1999, 86(4): 608-616.

［8］ 徐志龍, 丁嘉安, 石美鑫, 等.肺部罕見惡性腫瘤—癌肉瘤［J］.中華腫瘤雜志, 1996, 18(2): 119-122.