潘小華(復旦大學附屬華山醫(yī)院,上海市 200040)

藥物作用具有雙重性,藥物在治病的同時不可避免會產(chǎn)生不良反應。用藥劑量過大和用藥時間過長,或個體對藥物敏感,則會產(chǎn)生毒性反應,對人體造成嚴重危害。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展,新藥如雨后春筍,藥物制劑亦日益復雜,新型的不良反應不斷呈現(xiàn)[1]。聯(lián)合用藥使藥物治療作用相互補充,效果相得益彰。然而隨著聯(lián)合藥物的增多,適得其反的結(jié)果,已引起人們的注意。據(jù)報道,聯(lián)合應用 1～5種藥物,不良反應發(fā)生率為 18%,而聯(lián)合 6種以上藥物則不良反應發(fā)生率達84%[2]。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥現(xiàn)在越來越被廣泛應用,導致中藥的不良反應不斷增加,特別是含毒性成分的中藥材[3]。另外,中、化學藥聯(lián)用產(chǎn)生的新型不良反應也逐漸增多[4]。目前,各地因藥品不良反應引起的藥源性損害事件不斷上升,有的造成醫(yī)療糾紛,有的形成醫(yī)療事故。據(jù)專家推算,我國每年因藥品不良反應住院的患者達 250萬,在住院患者中每年約有 20萬死于藥物不良反應[5]。在醫(yī)療糾紛日益成為人們關(guān)注的焦點時,如何減少和避免因不良反應引起的醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為各級醫(yī)療機構(gòu)的當務之急。有效防范和正確處理此類醫(yī)療糾紛,對改善醫(yī)患關(guān)系、維護醫(yī)院秩序和維持社會穩(wěn)定有著深遠的意義。

1 藥品不良反應的界定

1.1 藥品不良反應的定義

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)國際藥物監(jiān)測合作中心所下定義,藥品不良反應 (Adverse drug reactions,ADR)是指在預防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理機能過程中,人體接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反應[6]。我國 2004年《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》指出:“藥品不良反應主要是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應”,如果引起死亡,致癌、致畸、致出生缺陷,對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘,對器官功能產(chǎn)生永久損傷,導致住院或住院時間延長等則被認定是藥品嚴重不良反應。此定義與WHO的規(guī)定一致,均認為藥品不良反應是一種意外反應,其發(fā)生具有不可預見性。因此,只有因藥品未被發(fā)現(xiàn)的內(nèi)在缺陷引起的損害或者因患者的特異體質(zhì)造成的損害才是立法上討論的藥品不良反應,即狹義上的藥品不良反應。而醫(yī)師或患因錯誤用藥導致的損害不屬于該范疇。

根據(jù)上述定義,藥品不良反應的構(gòu)成須符合以下條件: (1)藥品必須合格,即藥品必須符合我國《藥品管理法》和國家藥品標準并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準生產(chǎn),假藥、劣藥不在其列。(2)藥品須經(jīng)合理使用?；颊呤褂盟幤泛歪t(yī)師指導用藥必須符合藥品的明示規(guī)定或沒有違反藥品的配伍禁忌以及用法用量。誤用、濫用藥物和服藥自殺造成的后果不屬于藥品不良反應。(3)不良反應的出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)或者屬于意外。如龍膽瀉肝丸,因其成分中含有馬兜鈴酸而使多人發(fā)生了腎損害甚至尿毒癥。

1.2 ADR主要判定方法

1.2.1 總體判定:是一種用于評價可疑性ADR中藥物因素可能性大小的方法,主要通過經(jīng)驗判斷。首先要考慮到引起ADR的所有因素,將這些因素根據(jù)重要性排列,然后得出該藥品引起ADR可能性的大小。該法判定過程簡單,正確的判斷得依靠判斷者的過硬的專業(yè)水平和豐富的臨床經(jīng)驗,沒有可衡量的標準。

1.2.2 標準化判定:是利用影響藥物與 ADR之間的因素,設(shè)置相應的問題,根據(jù)不同回答計相應的分數(shù),最后依據(jù)所得總分向概率范疇的定量估計轉(zhuǎn)換,評出ADR發(fā)生的可能性:肯定、很可能、可能、可疑及不可能共 5個等級。設(shè)置的問題通常包括 5點:ADR與用藥時間關(guān)系;有無引起ADR的其他因素;有無類似反應的報道;撤藥反應;激發(fā)反應。該法判斷正確性比總體判斷好很多,但對問題的回答仍需臨床經(jīng)驗進行主觀判斷,問卷形式也比較麻煩。

2 ADR引起醫(yī)療糾紛的主要原因

ADR引起的醫(yī)療糾紛在我國已呈逐漸上升趨勢,ADR引起的投訴,近 3年來上升了 68%[7],大多數(shù)ADR糾紛發(fā)生后,雖然院方進行了耐心細致的解釋,部分患者和家屬也承認和個體差異有關(guān),但他們?nèi)哉J為應該由醫(yī)院承擔責任。有些家屬提出醫(yī)院賠償?shù)囊?甚至上訪衛(wèi)生主管部門。ADR糾紛的增多和處理的困惑,究其原因,主要有以下 4個原因。

2.1 ADR無認定體系

當患者家屬認為是 ADR,醫(yī)療機構(gòu)卻認為不是。爭論的關(guān)鍵是如何認定、誰來認定、是ADR還是患者自身的原因而導致的并發(fā)癥。據(jù)一位專家坦言,目前中國沒有ADR的認定機構(gòu),連國家管理藥品質(zhì)量的兩個機構(gòu)——藥品檢定所和 ADR檢測中心,都沒有ADR的認定程序[8]。正如球賽缺了裁判一樣,會有失公平,也不會有比賽結(jié)果,誰也不服誰。醫(yī)療糾紛在這樣的情況下容易發(fā)生。

2.2 ADR的處理沒有法律依據(jù)

根據(jù)《ADR報告和監(jiān)測管理辦法》,發(fā)生ADR后由醫(yī)院將發(fā)生的損害事件報告給醫(yī)院所在地的ADR檢測中心,最后由國家ADR監(jiān)測中心統(tǒng)計上報的總數(shù),向全社會發(fā)布通報?！禔DR報告和監(jiān)測管理辦法》還明確規(guī)定,ADR報告的內(nèi)容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、指導合理用藥的依據(jù),不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。這說明我國目前僅有的關(guān)于ADR的法律,是用來規(guī)范ADR的報告和監(jiān)測制度,對處理ADR糾紛沒有實際的幫助。

2.3 誰該為 ADR損害買單

這個問題法律界和醫(yī)學界意見不同。法律界認為醫(yī)療機構(gòu)應該賠償ADR損害,按照《民法通則》規(guī)定的人身損害賠償?shù)牡谌N歸責原則,從事高危行業(yè)造成他人損害的,不管有無過錯,都應承擔民事責任。藥品存在毒副作用,直接作用于人體,客觀上對人造成高度危險性,客觀上屬于高危行業(yè)。而醫(yī)學界則認為醫(yī)療機構(gòu)不應該賠償ADR損害,藥品是一種特殊的商品,具有雙重性,ADR屬于正?，F(xiàn)象,有其必然性。醫(yī)院是福利機構(gòu),資金有限,沒有能力去承擔過多的損害賠償。

2.4 其他

目前,人們選擇就醫(yī)的途徑比較多,大小醫(yī)院、診所等等。重復用藥的現(xiàn)象時有發(fā)生。患者往往會因為對過往的診斷結(jié)果表示懷疑而隱瞞就醫(yī)過的實情,結(jié)果造成同類藥重復使用發(fā)生ADR。形形色色的診所也比較多,很多是無證經(jīng)營,患者無法清楚了解自己的治療和用藥,當患者再到醫(yī)院就診時,醫(yī)生無法完全了解患者過往就診情況,也容易造成重復用藥導致ADR。另外,醫(yī)源性不良反應如輸液反應,成因比較多,個體差異大,臨床表現(xiàn)變異較大,比較難控制。這些ADR引起的醫(yī)療糾紛比較多見。

3 藥品不良反應與醫(yī)療事故的關(guān)系

一旦ADR發(fā)生后,人們聯(lián)想最多的是就是“醫(yī)療事故”。但是,ADR和醫(yī)療事故是完全不同的兩個概念,ADR是為了預防診療疾病在正常劑量下出現(xiàn)的有害及非預期的反應,主體是藥品;而醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故,主體是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員。因此,一些臨床醫(yī)護人員擔心上報藥品不良反應后帶來不必要的醫(yī)療糾紛是完全沒必要的。相反,由于患者享有知情權(quán),醫(yī)師和藥師有義務將發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應如實告知患者,并及時調(diào)整用藥方案,指導合理用藥。另外,ADR專家委員會明確規(guī)定:不可預測的不良反應給患者造成危害的,不構(gòu)成醫(yī)療事故。《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條也規(guī)定,因不可抗力造成不良后果的,都可以作為不構(gòu)成醫(yī)療事故的依據(jù)。因此,判定是否構(gòu)成醫(yī)療事故的關(guān)鍵在于:當ADR發(fā)生時,醫(yī)護人員是否認真按操作規(guī)程規(guī)范化用藥,是否采取了嚴格的防范和處理措施。從一起青霉素過敏死亡引起醫(yī)療糾紛[9]中我們發(fā)現(xiàn),患者青霉素過敏試驗陰性,因體質(zhì)特殊而出現(xiàn)過敏性休克是屬于ADR范疇但不構(gòu)成醫(yī)療事故,而醫(yī)護人員在搶救患者過程中主觀上存在明顯過失卻構(gòu)成了醫(yī)療事故。雖然ADR是藥品本身不可回避的特征,是在正常用法、用量情況下于用藥者體內(nèi)出現(xiàn)的客觀生理現(xiàn)象,但并不意味著ADR的發(fā)生與人們的醫(yī)療行為毫無關(guān)聯(lián)。在藥品不良反應監(jiān)測工作中不難發(fā)現(xiàn),許多藥品不良反應的發(fā)生是由不合理用藥引起的,例如配伍禁忌、聯(lián)合用藥、無用藥指征、給藥途徑不當、給藥時間過長等,這說明醫(yī)療行為在很大程度上也影響著藥品不良反應的發(fā)生。醫(yī)護人員和藥師有更大的責任了解藥品的特性,指導合理用藥。

4 國外對藥品不良反應引起的醫(yī)療糾紛的處理經(jīng)驗

如何解決藥品不良反應引起的醫(yī)療糾紛?這方面在國內(nèi)尚無明確的法律規(guī)定或相關(guān)規(guī)則。有人提出了藥品不良反應的法律定性,認為藥品常見且可預期之外的不良反應致人損害時,對受害人應當給予賠償,此種意外的不良反應對于受害人而言是一種不合理的危險,即藥品本身存在設(shè)計缺陷[10]。首先讓我們來看一下國外是怎樣處理的。

4.1 “拜斯亭”事件

2001年發(fā)生了德國拜耳公司生產(chǎn)的西立伐他汀鈉片 (商品名:拜斯亭)致全球眾多使用者發(fā)生橫紋肌溶解綜合征的藥品不良事件,德國、美國的受害人都得到了高額賠償。在德國,《藥品法》規(guī)定,即使廠商生產(chǎn)或銷售的藥品已獲政府批準或認可,而且符合德國標準藥店的規(guī)定,只要服用這種藥品的消費者能證明缺陷、損害以及因果關(guān)系的存在,就可以使生產(chǎn)者和銷售者承擔損害賠償責任。

4.2 乙烯雌酚(DES)案

美國則由保胎劑乙烯雌酚 (DES)案確立了藥品常見且可預期之外的不良反應致人損害的賠償責任。DES是由美國食品與藥品管理局(FDA)于 1941年批準上市的一種保胎藥,妊娠期婦女服用這種藥后可以預防習慣性流產(chǎn)。但后來證明該藥有一種不良反應,妊娠期婦女服用這種藥后,如果其生育的孩子為女性,女兒極可能得一種陰道癌,發(fā)病率高達 30%～90%。后來有成千上萬的婦女因其母親在妊娠期間服用 DES而得了這種病疾。受害人以生產(chǎn)該藥而市場占有率達 90%以上的 5家藥商為共同被告,起訴請求賠償,加州最高法院判決各被告依其市場占有比例分擔損害賠償責任。以制造商在市場銷售藥物之占有率,認定制造商之行為與損害存在因果關(guān)系,并按市場占有率確定損害賠償責任。適用該理論的理由在于,藥品不良反應之損害,通常有延續(xù)性,有時藥物造成之損害是幾代人所無法避免的。FDA主任委員喬治·拉瑞克說過:“藥品并無絕對安全之可能,任何藥品在特定情況下都可致人傷害或死亡,我們的目標是發(fā)展安全程度相對較高的藥物”。藥品常見且可預期之外的不良反應是藥品本身有而未被發(fā)現(xiàn)的意外有害反應,國外對此種不良反應所致?lián)p害大多訂立賠償法規(guī)。

4.3 經(jīng)驗和教訓

我們從德國的立法例和美國的判例中可以看出,美、德兩國都肯定了藥品常見且可預期之外的不良反應致人損害時,對受害人應當給予賠償,而不應該讓本處于弱者地位的人獨自承擔損失。這就肯定了藥品不良反應的受害者確實應得到賠償。美、日等國法律還規(guī)定,藥品生產(chǎn)企業(yè)、進口企業(yè)必須按年銷售額的一定比例,提取ADR基金,用于受害者的救濟和不良反應監(jiān)測。為了使正當應用合法藥品的受害者及時獲得救濟,我國臺灣地區(qū)也出臺了《藥害救濟法》,授權(quán)衛(wèi)生署辦理藥害救濟業(yè)務,成立財團法人藥害救濟基金會,統(tǒng)籌辦理藥害救濟業(yè)務,而藥害救濟基金的主要來源則為藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者繳納的征收金、滯納金、基金利息收入等其他相關(guān)收入。在“拜斯亭”事件中,我國因為相關(guān)法律不健全,很多國內(nèi)患者因服用西立伐他汀鈉片癱瘓在床,卻沒有得到賠償,拜耳公司聲稱西立伐他汀鈉片是經(jīng)北京藥檢部門檢驗后批準進口的,符合我國法律規(guī)定的進口標準,被告不應承擔責任。

5 減少和預防藥品不良反應引起的糾紛

5.1 積極預防 ADR

防患于未然。醫(yī)護人員應該有高度的責任心,堅持合理用藥、合理治療,對于有嚴重不良反應的藥物要嚴格掌握適應癥,一旦出現(xiàn)不良反應要積極地采取措施,并且在使用前告知患者家屬,進行必要溝通,并記錄在案,給患者選擇權(quán)和知曉權(quán)。避免用藥不當,不規(guī)范用藥和隨意聯(lián)合用藥。

5.2 完善法律規(guī)定

在ADR糾紛日益增多的今天,我國這方面的法律法規(guī)卻依舊空缺,處于無法可依的尷尬境界。所以我國應當盡快建立一套具體可行的法律規(guī)定,類似《醫(yī)療事故處理條例》,同時明確程序,加強職能監(jiān)督,建立專門的ADR鑒定處理機構(gòu),解決ADR所引起的糾紛。

5.3 健全制度,積極籌措 ADR補償基金

受科技發(fā)展水平的限制,人類目前沒有研制出對所有人有效而沒有任何不良反應的藥品,當患者遭受ADR的損害時,尤其是嚴重的ADR,是極其不幸的,讓不幸的患者獨擔損害的責任與現(xiàn)代發(fā)達的社會是不符、不公平的。我國需要建立 ADR損害的賠償機制和ADR基金的征收規(guī)則,基金應主要來源于危險的制造者即藥品生產(chǎn)商和經(jīng)銷商。他們屬于強制繳稅人,必須在規(guī)定期限內(nèi)上繳一定貨幣 (可根據(jù)前一年藥品銷售額的一定比例),未在規(guī)定期限內(nèi)交納的,可對其征收滯納金。

5.4 嚴格 ADR上報制度,加強監(jiān)控

ADR的因果判斷,直接關(guān)系到藥物的正確評價。以概率定量的形式判斷多種可能的原因,能全面正確評價影響 ADR的所有因素。如果能將ADR監(jiān)測與 H IS系統(tǒng)的推廣相結(jié)合,進行全國聯(lián)網(wǎng),建立大型的ADR數(shù)據(jù)庫服務器,進行ADR數(shù)據(jù)采集,形成一個大型的ADR監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,進行面向全國的全面監(jiān)測,就可以解決地域局限、連續(xù)性差、資料再利用率低等缺點,加強了監(jiān)測力度。

5.5 重視中藥的不良反應

解決中藥不良反應引起的糾紛,最根本的是減少中藥ADR的發(fā)生,這就要求醫(yī)生熟悉各種中成藥的適應癥、劑量、毒副作用、藥物相互反應等。原則上不可違反“十八反”、“十九畏”及“相惡”的中藥配伍,某些從藥理作用中已明確顯示配伍禁忌的中西藥,則應當避免聯(lián)用,尤其要注意中藥生物堿及礦物藥的化學反應。出訪前詳細詢問患者有無過敏史,四診合參,準確辯證,對患者施行必要的告知制度,并作相應記錄及簽字。出現(xiàn)問題采取及時正確的補救措施。

5.6 建立完整的社區(qū)醫(yī)療和健康管理體系

隨著社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的不斷增多,我們需要進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能,建立健全健康教育管理系統(tǒng),全面推進健康教育工作。要幫助人們增加醫(yī)藥知識,加深對ADR的認識,避免重復用藥和用藥不當引起的ADR。藥品不良反應引起的醫(yī)療糾紛在逐年上升,誰來承擔藥品不良反應損害之重?解決這類問題迫在眉睫。作為醫(yī)務人員,應該提高對ADR的認識水平和社會責任意識,加強規(guī)范化用藥,盡量減少和避免ADR的發(fā)生。作為患者,應該多掌握醫(yī)藥知識,增加對ADR的了解,避免重復用藥引起ADR。我們國家在處理ADR引起的醫(yī)療糾紛上應全面法制化,對ADR進行確切的法律規(guī)定,健全ADR的相關(guān)法律制度,從事故認定、責任分擔和賠償標準等方面加以界定。結(jié)合我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險制度,國家應盡早建立適合我國國情的ADR補償制度。這是構(gòu)建和諧社會的需要,是樹立“以人為本”和“執(zhí)政為民”思想在新形勢下全力保障廣大民眾用藥安全的具體措施,可以大力促進我國藥學事業(yè)的發(fā)展和保障人類健康水平的提高。

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