古麗巴合爾 蔣學(xué)祥 王宵英 綜述

乳腺癌（carcinoma of breast）是現(xiàn)代女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，乳腺癌的發(fā)病率占女性惡性腫瘤的首位。根據(jù)國(guó)際癌癥研究中心最新估計(jì)［1］，中國(guó)女性乳腺癌每年新發(fā)病例12.6萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率18.7／10萬(wàn)；每年死亡病例3.7萬(wàn)，標(biāo)化病死率5.5／10萬(wàn)，均顯著低于世界平均水平。但過(guò)去的30年中國(guó)乳腺癌的病死率已經(jīng)上升了96%［2］，預(yù)計(jì)未來(lái)10年其發(fā)病率和病死率仍將呈上升趨勢(shì)。有學(xué)者報(bào)道乳腺癌已高居女性惡性腫瘤的首位［3］，嚴(yán)重危害了婦女的身心健康。

現(xiàn)代手術(shù)學(xué)和放療技術(shù)能夠較好的治療乳腺內(nèi)的腫瘤，但對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，其病死率仍高達(dá)50%。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低乳腺癌病死率的關(guān)鍵［4］，對(duì)提高生存率具有舉足輕重的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和診斷技術(shù)的進(jìn)步，提高了乳腺癌的檢查率和準(zhǔn)確率［5］，使成為乳腺癌早期檢出和診斷、獲得早期有效治療和降低病死率的關(guān)鍵技術(shù)。本文就近年乳腺癌影像學(xué)診斷的研究現(xiàn)狀及發(fā)展方向綜述如下。

1 乳腺影像學(xué)檢查

1.1 乳腺X線(xiàn)攝影檢查（Mammography，MG）

1.1.1 數(shù)字化乳腺X線(xiàn)鉬靶攝影及乳腺導(dǎo)管造影 自1913年德國(guó)醫(yī)生首次試用乳腺X線(xiàn)攝片檢查乳腺病變至今，乳腺X線(xiàn)攝影已趨成熟，乳腺數(shù)字化X線(xiàn)鉬靶攝影（digital Mammography，DM）正逐步取代普通的鉬靶片。與傳統(tǒng)的鉬靶攝影相比，乳腺數(shù)字化X線(xiàn)鉬靶攝影動(dòng)態(tài)范圍寬、對(duì)比分辨率高，能對(duì)圖像進(jìn)行多種變換，能更早地發(fā)現(xiàn)乳腺病變。Milner等認(rèn)為DM增加了年輕女性乳腺癌的檢出率，提高了重新評(píng)估的準(zhǔn)確度，具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值［6］。其優(yōu)勢(shì)在于：①可進(jìn)行圖像后處理，有助于減少因技術(shù)不當(dāng)、圖像不滿(mǎn)意而導(dǎo)致的重復(fù)攝片，有助于減少乳腺的X線(xiàn)輻射量。②對(duì)局部興趣區(qū)進(jìn)行放大觀察。③影像數(shù)字化儲(chǔ)備避免了影像資料的自然損壞或丟失，減少存放膠片的空間。④圖像資料可以數(shù)字形式遠(yuǎn)程傳輸，實(shí)現(xiàn)影像的遠(yuǎn)程會(huì)診［7］，而且還能經(jīng)計(jì)算機(jī)處理識(shí)別出肉眼不能識(shí)別的診斷信息。目前乳腺攝影能發(fā)現(xiàn)＜1cm的結(jié)節(jié)、隱匿性及微小乳腺癌、微小鈣化，對(duì)早期乳腺癌具有較高敏感性（敏感性＞85%［8］，有資料顯示對(duì)無(wú)癥狀患者，DM發(fā)現(xiàn)的乳腺癌是體檢發(fā)現(xiàn)的2倍）［4］，并且在良、惡性腫瘤鑒別方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，是早期診斷乳腺癌最有效、可靠的影像學(xué)方法，成為乳腺癌普查中影像學(xué)檢查的首選［4，8］，被我國(guó)2006年開(kāi)始的“中國(guó)百萬(wàn)婦女乳腺普查工程”所采用。

檢出以鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌是MG的特點(diǎn)，這是其他設(shè)備無(wú)法代替的。Fischer［9］等報(bào)道DM能顯示0.1mm的鈣化灶，對(duì)簇狀微小鈣化的敏感性為95%，對(duì)乳腺癌診斷的敏感性為91.54%，特異性93.54%，準(zhǔn)確性92.68%［10］。而僅表現(xiàn)為鈣化的乳腺癌常常是早期乳腺癌，尤其是導(dǎo)管原位癌。乳腺導(dǎo)管病變體積小，大多數(shù)觸診陰性，單純用乳腺鉬靶X線(xiàn)攝片很難觀察到，而行乳腺導(dǎo)管造影可協(xié)助診斷。乳腺導(dǎo)管造影操作簡(jiǎn)單、安全，圖像直觀、定位準(zhǔn)確率高，能清晰顯示乳腺導(dǎo)管內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)及病變范圍，是乳腺導(dǎo)管疾病最簡(jiǎn)單有效的檢查和診斷方法（乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌征象：乳導(dǎo)管中斷是乳腺癌重要征象之一，單側(cè)乳導(dǎo)管擴(kuò)張可為乳腺癌唯一征象［11］）。

MG的局限性：①假陰性率達(dá)10%～15%，對(duì)表現(xiàn)不典型的病變，尤其對(duì)近胸壁的深部、高位或尾部的腫塊因拍片時(shí)未攝入片中而易漏診，且難以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系；②敏感性和特異性受乳腺組織密度及年齡影響，特別是對(duì)于致密型乳腺；③由于放射性損害，有致癌的危險(xiǎn)，故對(duì)孕婦、哺乳期及＜35歲的年輕患者尚未作為首選檢查。這些都將限制乳腺鉬靶X線(xiàn)在臨床中的應(yīng)用。

1.1.2 計(jì)算機(jī)輔助乳腺X線(xiàn)攝影診斷（computer aided diagnosis，CAD） 是在數(shù)字化攝影的基礎(chǔ)上，將患者的乳腺影像與計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中的正常乳腺進(jìn)行比較，自動(dòng)標(biāo)記乳腺圖像微小病變的檢查技術(shù)。以往的研究已證實(shí)了CAD在診斷浸潤(rùn)性小葉癌（ILC）的價(jià)值。有報(bào)道腫瘤確診前數(shù)年CAD可持續(xù)標(biāo)記腫瘤特定部位，如果放射醫(yī)師在患者影像使用CAD持續(xù)標(biāo)記，其早期診斷率可提高22%。新一代CAD程序提高了常見(jiàn)病變、尤其是微小腫塊的診斷敏感性和特異性，大大減小了錯(cuò)誤標(biāo)記率，使臨床放射醫(yī)師能避免一些錯(cuò)誤標(biāo)記和盡量使CAD導(dǎo)致的召回率最小化［6］。CAD在顯著提高乳腺癌病灶檢出率的同時(shí)，假陽(yáng)性率也高達(dá)50%，此技術(shù)的臨床實(shí)用性仍需進(jìn)一步研究觀察［12］。

1.1.3 乳腺X線(xiàn)攝影引導(dǎo)的乳腺經(jīng)皮穿刺活檢 經(jīng)皮活檢是微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、快捷的活檢方法，并發(fā)癥少，實(shí)踐證明術(shù)前經(jīng)皮活檢對(duì)大多數(shù)病例可以替代手術(shù)切除活檢。適應(yīng)證：影像發(fā)現(xiàn)傾向良性，但不能確診的乳腺腫塊和鈣化的活檢；對(duì)臨床觸診發(fā)現(xiàn)的較大乳腺腫塊進(jìn)行定性診斷；老年或其他外科風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可代替手術(shù)切除活檢以決定是否需要進(jìn)行乳房切除術(shù)。經(jīng)皮活檢也可以在超聲、CT或 MRI引導(dǎo)下進(jìn)行。只有在病變可觸及時(shí)方可在不同影像手段引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。活檢的方法有兩種：細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)活檢和芯針切割組織學(xué)活檢。

我國(guó)乳腺病變的X線(xiàn)攝影診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（2003年第4版涵蓋了超聲診斷和MRI診斷等內(nèi)容）采用美國(guó)放射協(xié)會(huì)（American College of Radiology，ACR）1992年創(chuàng)立的“乳腺病變影像診斷報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Date System，BI-RADS）”。

評(píng)估分類(lèi)為5級(jí)或6類(lèi)［8，13］。0級(jí)（0類(lèi)）：需進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查，包括局部加壓、放大或特殊投照體位攝影及超聲等需與前片比較；1級(jí)（1類(lèi)）：陰性，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；2級(jí)（2類(lèi)）：為良性病變，不需進(jìn)一步檢查；3級(jí)（3類(lèi)）：可能良性病變（惡性率＜2%），需要其他方法檢查或密切隨訪(fǎng)3個(gè)月；4級(jí)（4類(lèi)）：有可能惡性病變，建議活檢；5級(jí)（5類(lèi)）：高度懷疑惡性（惡性可能性＞95%），需病理學(xué)診斷或外科手術(shù)切除活檢；6類(lèi)：活檢已證實(shí)為乳腺癌，為治療前檢查。

總之，X線(xiàn)檢查仍是目前我國(guó)診斷乳腺癌應(yīng)用最廣的方法，而其中的數(shù)字化乳腺X線(xiàn)鉬靶檢查更能清晰地顯示乳腺癌的直接及間接征象。但對(duì)于早期病變，X線(xiàn)表現(xiàn)可具有間接性和不典型性［14］，故掌握早期乳腺癌的影像特征是很必要的。

1.2 乳腺超聲檢查（ultrasonography，USG） 乳腺超聲經(jīng)歷了灰階超聲、彩色多普勒顯像和三維超聲成像等發(fā)展過(guò)程，目前成為我國(guó)乳腺疾病檢查的重要手段。乳腺超聲操作方便，沒(méi)有電離輻射，且與X線(xiàn)檢查有很大的互補(bǔ)性［15］，同乳腺X線(xiàn)攝影聯(lián)合應(yīng)用診斷乳腺癌的敏感性達(dá)90%，特異性達(dá)98%，是乳腺影像檢查的黃金組合。超聲診斷適用于：①鑒別乳腺X線(xiàn)攝影懷疑病變，如致密型乳腺、行乳腺攝片未顯示病灶或顯示不清；②＜35歲的婦女乳腺有可觸及的腫塊、乳腺腫塊伴有彌漫性乳腺腺病、哺乳期和妊娠期婦女等。

超聲診斷能鑒別腫塊的囊實(shí)性和良惡性，探測(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)的情況，并可引導(dǎo)介入性檢查：術(shù)前病灶定位，引導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)檢查及切割組織學(xué)活檢（包括帶針芯穿刺的活檢系統(tǒng)Mammotome），瘤體較小的良性腫瘤可用 Mammotome吸切，免除了手術(shù)切除的痛苦。目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)［16］。

乳腺超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）即通過(guò)靜脈注入第二代超聲造影劑，結(jié)合灰階超聲造影成像技術(shù)更好的獲得腫瘤微循環(huán)灌注信息，并通過(guò)計(jì)算造影劑分布的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)，鑒別良、惡性病變。此技術(shù)為乳腺癌的早期診斷開(kāi)辟了新思路。由于乳腺不同病變的硬度不同（乳腺臨床觸診的基礎(chǔ)），采用超聲彈性成像進(jìn)行乳腺腫物的良惡性鑒別已經(jīng)成為可能并在臨床應(yīng)用。已有的研究結(jié)果表明乳腺超聲彈性成像對(duì)于鑒別乳腺良惡性腫物具有很高的敏感性和特異性。

但乳腺超聲也有一定的局限性，如存在操作者依賴(lài)性，對(duì)觸診陰性的乳腺癌、乳腺內(nèi)微小鈣化超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)，無(wú)法做到全乳顯影等。

1.3 乳腺X線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層成像檢查（X-ray computed tomography，CT） 從20世紀(jì)70年代開(kāi)始，我國(guó)及國(guó)外學(xué)者相繼開(kāi)始應(yīng)用CT診斷乳腺病變的研究。CT密度分辨率高，空間定位比較準(zhǔn)確，橫斷面掃描可消除重疊干擾，使解剖結(jié)構(gòu)顯示更清晰，可發(fā)現(xiàn)致密型乳腺內(nèi)的病灶，并可通過(guò)CT值來(lái)鑒別囊實(shí)性病變。尤其是多層螺旋CT檢查，易于觀察較小乳房及深部病灶（貼近胸壁），可對(duì)乳腺小病灶進(jìn)行薄層掃描，通過(guò)最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、表面重建（SSD）、容積再現(xiàn)（VR）及3D重建等，立體再現(xiàn)病灶的范圍和位置，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)微的惡性征象，其檢出乳腺癌的準(zhǔn)確率可達(dá)90%［17］，而且可觀察病灶增強(qiáng)（乳腺癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的特點(diǎn)是“快進(jìn)快出”，有助于發(fā)現(xiàn)隱性乳腺癌）前后改變的程度、形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)（包括病灶輪廓、邊緣特征和強(qiáng)化模式與周?chē)M織的關(guān)系及有無(wú)腫大淋巴結(jié)等），準(zhǔn)確顯示病變的位置和范圍，顯示肺部、縱隔及骨性胸廓的情況，較好評(píng)價(jià)腋下、內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀況，是目前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的最佳手段［18］，對(duì)良惡性腫塊的鑒別有很大的價(jià)值，其敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)83.3%，為臨床確定乳腺癌的術(shù)前分期和制定治療方案提供了可靠依據(jù)，尤其適用早期乳腺癌擬行保乳手術(shù)者，是一種安全、有效的術(shù)前評(píng)價(jià)方法［19］，可提高保乳手術(shù)的成功率。另外，CT掃描采用仰臥位，與外科手術(shù)體位相似，這對(duì)于移動(dòng)性較大的乳腺具有重要意義，也是較MRI俯臥位的優(yōu)勢(shì)所在。但因其檢查費(fèi)用高，X線(xiàn)輻射劑量大，且有患者對(duì)造影劑過(guò)敏的危險(xiǎn)，故不適于乳腺疾病的初診。

1.4 乳腺磁共振成像檢查（magnetic resonance imaging，MRI）1982年Ross等首先將MRI應(yīng)用于乳腺病變的檢查，1986年Heywang等率先將順磁性造影劑（Gd-DTPA）應(yīng)用于乳腺M(fèi)RI的研究。

1.4.1 MRI增強(qiáng)掃描 MRI具有良好的軟組織分辨力，無(wú)X射線(xiàn)輻射，非常適用于乳腺癌的高危人群。MRI不受乳腺腺體密度的影響，尤其對(duì)致密型乳腺，其敏感性高達(dá)94%；MRI是當(dāng)前被認(rèn)為能檢出乳腺癌多灶性病灶和多中心病灶的一種最有價(jià)值的檢查手段［20］且雙乳可同時(shí)成像。MRI平掃時(shí)，乳腺良惡性病變均可呈等或低信號(hào)，性質(zhì)不易確定（絕大多數(shù)乳腺癌形態(tài)學(xué)改變表現(xiàn)為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見(jiàn)毛刺狀或放射狀改變；可顯示局部皮膚增厚、凹陷，以及乳頭內(nèi)陷等其他征象）。乳腺癌屬血管依賴(lài)型腫瘤，腫瘤組織的生長(zhǎng)、發(fā)展及轉(zhuǎn)移均依賴(lài)復(fù)雜的微血管網(wǎng)提供營(yíng)養(yǎng)。MRI增強(qiáng)檢查幾乎所有類(lèi)型的乳腺癌均呈早期不同程度強(qiáng)化，且信號(hào)不均勻，邊緣環(huán)形強(qiáng)化較多見(jiàn)，中心部位強(qiáng)化相對(duì)較弱，是乳腺癌的特異性征象之一。同時(shí)，乳腺病灶行動(dòng)態(tài)觀察，繪制出時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)有助于鑒別病變的良惡性。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)有3種類(lèi)型：①流出型（Ⅲ型）見(jiàn)于惡性病變（乳腺癌），表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，早期明顯強(qiáng)化，中后期信號(hào)強(qiáng)度迅速下降；②平臺(tái)型（Ⅱ型）表現(xiàn)為早期信號(hào)強(qiáng)度逐漸增加，至一定信號(hào)強(qiáng)度后保持在較高水平，提示病變可疑惡性；③流入型（Ⅰ型）表現(xiàn)為在動(dòng)態(tài)觀察時(shí)間內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)增加，提示良性病變。繪出圖像即為“速升-平臺(tái)-緩降”三種強(qiáng)化曲線(xiàn)。一般情況下，增強(qiáng)掃描顯示的腫瘤輪廓更加清晰。另外，乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)檢查還能發(fā)現(xiàn)鉬靶X攝片上不能發(fā)現(xiàn)的小腫瘤；鉬靶檢查無(wú)法顯示的部位如乳房根部、腋窩等及病灶周?chē)M織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況MRI也能較清楚顯示；MRI亦適用于對(duì)乳腺癌新輔助化療后的評(píng)估；最近研究證明MRI在評(píng)價(jià)乳腺硅膠囊植入后的完整性和并發(fā)癥方面有優(yōu)勢(shì)（能顯示植入體類(lèi)型，硅膠囊是否破裂等）。乳腺M(fèi)RI檢查的不足之處是對(duì)微小鈣化不敏感，因此更多應(yīng)用于高危人群（如有明顯乳腺癌家族史）及乳腺癌保乳治療前后的評(píng)估。需要注意的是MRI的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)93%，即導(dǎo)管原位癌有時(shí)可表現(xiàn)為假陰性。故對(duì)臨床及其他影像學(xué)檢查顯示為可疑病變而MRI為陰性者應(yīng)該隨訪(fǎng)。目前MRI尚不能取代乳腺X線(xiàn)鉬靶攝影和超聲成像，可作為二者的有益補(bǔ)充。

1.4.2 乳腺擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)（diffusion-weighted imaging，DWI） 是利用MRI對(duì)運(yùn)動(dòng)檢測(cè)敏感的基本特性，對(duì)活體水分子擴(kuò)散進(jìn)行測(cè)定。初步研究表明，由于生物膜結(jié)構(gòu)的阻擋和大分子蛋白的吸附作用在一定程度上限制了水分子的擴(kuò)散，導(dǎo)致表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）減小。在DWI上，ADC值越小，信號(hào)越高；ADC值越大，信號(hào)越低。有研究表明，以惡性腫瘤組ADC值單側(cè)上界95%置信區(qū)間為界限測(cè)得ADC值，若大于該值為良性，若小于等于該值為惡性。有人推測(cè)惡性病變ADC值顯著低于良性病變和正常乳腺腺體是由于細(xì)胞功能改變導(dǎo)致細(xì)胞滲透性改變所致，其機(jī)理有待進(jìn)一步研究。隨著MRI診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和DWI的廣泛臨床應(yīng)用，其對(duì)乳腺病變的檢出和定性診斷方面將發(fā)揮重要作用。

1.4.3 乳腺 MRI氫質(zhì)子波譜成像（1Hmagnetic resonance spectroscopy，1H-MRS） 1H-MRS可觀察病變組織內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化，是檢測(cè)活體內(nèi)代謝和生化信息的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法。如腫瘤內(nèi)有關(guān)膜磷脂合成的復(fù)合物的增加，是進(jìn)行組織間區(qū)別的基礎(chǔ)。目前多以膽堿化合物含量的增高作為腫瘤高活性的標(biāo)志。有報(bào)道將H1-MRS作為常規(guī)MRI成像的補(bǔ)充使活檢的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值從35%提高到了82%，有助于降低良性病變的活檢［21］。但H1-MRS在乳腺的應(yīng)用受到病灶大小、病灶與皮膚和胸壁的關(guān)系、場(chǎng)強(qiáng)和射頻均一性等諸多因素的影響，其敏感性對(duì)腫瘤大小和檢測(cè)少量膽堿復(fù)合物的能力有較高的依賴(lài)性。因此受目前技術(shù)的限制，其診斷敏感性和特異性均有待于提高。

1.5 乳腺放射性核素顯像檢查 在20世紀(jì)90年代初期，99mTc甲氧基異丁基異晴（99mTC-MIBI和201｀鉈（201｀T1）等親腫瘤顯像應(yīng)用于原發(fā)乳腺癌的探測(cè)和腫瘤復(fù)發(fā)的診斷［22］，多中心研究結(jié)果表明，99mTC-MIBI鑒別乳腺良惡性（可觸及腫塊或X線(xiàn)乳腺照相發(fā)現(xiàn)的病變）總的靈敏度85%，特異性81%，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83%；201｀T1顯像鑒別乳腺腫塊良惡性的靈敏度為67%～96%，特異性為91%～93%，可顯著改善特異性，但對(duì)探測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏性?xún)H為50%～60%。

乳腺核素顯像還用于癌前哨淋巴結(jié)顯像（SLN）。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）的概念是Cabanas于1977年首先提出的，系指腫瘤淋巴引流區(qū)域中的第一站淋巴結(jié)（通常當(dāng)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，其第一站引流淋巴結(jié)即最早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移）。目前，乳腺癌患者進(jìn)行SLN探測(cè)的臨床應(yīng)用已有大量報(bào)道，可通過(guò)將顯影劑注入腫瘤內(nèi)或腫瘤旁組織間隙，顯像劑將首先被SLN所攝取，動(dòng)態(tài)顯像可顯示其部位與分布。手術(shù)中用手術(shù)式γ射線(xiàn)探頭貼近組織探測(cè)，可準(zhǔn)確指導(dǎo)治療決策和手術(shù)方式的選擇。對(duì)SLN轉(zhuǎn)移陰性的患者可行功能保全性手術(shù)，避免腋窩淋巴結(jié)清掃，以保留外觀和避免腋窩淋巴結(jié)清除引起的上肢水腫、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生［23］。核醫(yī)學(xué)放射性核素技術(shù)在乳腺癌的診斷和分期中起著越來(lái)越大的作用。

正電子放射斷層造影術(shù)（positron emission tomography，PET）顯像是指利用腫瘤組織攝取葡萄糖、氨基酸的能力明顯高于正常組織的變化，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件將變化信號(hào)收集匯成影像呈陽(yáng)性顯影，從而發(fā)現(xiàn)和診斷早期腫瘤的方法。PET是利用細(xì)胞內(nèi)生化及代謝作用顯示癌灶，能確定＜5～7mm病灶的性質(zhì)，故可以發(fā)現(xiàn)和診斷早期腫瘤。PET全身顯像能探測(cè)原發(fā)乳腺癌和術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)腋窩、縱膈淋巴結(jié)肝、骨等全身轉(zhuǎn)移灶［24］。PET是當(dāng)今核醫(yī)學(xué)最現(xiàn)代和先進(jìn)的技術(shù)，其在分子影像學(xué)中占據(jù)重要的地位［25］。

正電子發(fā)射電腦斷層顯像（PET／CT）是在PET的代謝功能影像基礎(chǔ)上加用CT，解決了PET解剖定位不清的缺陷，同時(shí)獲得解剖和功能影像。PET／CT可精確定位原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病變，觀察治療前后變化［26］。有報(bào)道將PET／CT用于乳腺癌新輔助化療療效的預(yù)測(cè)，準(zhǔn)確率為92%，表明其對(duì)早期預(yù)測(cè)新輔助化療療效具有一定的應(yīng)用價(jià)值。PET及PET／CT腫瘤代謝的顯像劑有很多，18氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）是目前臨床和研究應(yīng)用最廣泛、最成熟的腫瘤代謝顯像劑。據(jù)報(bào)道18F-FDG PET／CT已被證明是乳腺癌的早期診斷、鑒別良惡性和臨床分期及再分期的有效檢查方法，對(duì)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和判斷預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。對(duì)于臨床檢查或常規(guī)影像學(xué)檢查難以進(jìn)行或無(wú)明確結(jié)論的患者及不愿接受創(chuàng)傷性診斷檢查者，PET／CT可作為定性診斷乳腺腫塊的最佳選擇［27］。

乳腺癌影像檢查與診斷方法還有乳腺癌受體顯像，乳腺癌多耐藥基因表達(dá)顯像等，由于其在臨床上的應(yīng)用時(shí)間短，其應(yīng)用價(jià)值還有待于進(jìn)一步研究。

2 乳腺影像學(xué)檢查的發(fā)展方向

注重乳腺臨床觸診并結(jié)合綜合影像學(xué)的乳腺癌特征，相互補(bǔ)充，綜合分析，使對(duì)乳腺癌達(dá)到早期檢出、早期診斷、明確分期、評(píng)估預(yù)后和監(jiān)測(cè)療效之目的。Malur［28］等通過(guò)對(duì)413例經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的乳腺良惡性腫塊患者的影像學(xué)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明乳腺癌的彩色多普勒超聲、X線(xiàn)、MRI三者的結(jié)合診斷靈敏度、特異性及準(zhǔn)確度分別為99.4%、95.3%和97.0%，說(shuō)明影像綜合檢查對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、確診及制定治療計(jì)劃具有重要價(jià)值，也是獲得較好療效和降低乳腺癌病死率的關(guān)鍵。同時(shí)，優(yōu)化檢查方法對(duì)早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌也是至關(guān)重要的，我們應(yīng)該根據(jù)國(guó)情和工作中的實(shí)際情況合理選擇影像檢查方法，即強(qiáng)調(diào)采用有效、微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)性診斷乳腺病變的方法和最佳組合。

目前我國(guó)的乳腺影像診斷水平還較薄弱，尚缺乏較深入的研究和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，加之乳腺常規(guī)檢查設(shè)備的不足，故乳腺癌的普查工作常難以落實(shí)，因而患者多因出現(xiàn)臨床癥狀或發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊才來(lái)就診，不利于早期乳腺癌的診斷和治療。因此，我們建議在有條件的醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)加大設(shè)備的建設(shè)投入，積極開(kāi)展乳腺影像學(xué)診斷方面的研究和交流，不斷擴(kuò)大專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，提高診斷水平。隨著我國(guó)影像醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，一個(gè)由X線(xiàn)、超聲、CT、MRI、核素顯像及影像引導(dǎo)下穿刺活檢組成的乳腺影像診斷體系正逐漸形成，并向著早期、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的診斷目標(biāo)發(fā)展，乳腺癌的早期檢出率會(huì)不斷提高。

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