王忠群

羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有心血管毒性低和感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性，臨床應(yīng)用日漸廣泛。本文觀察其用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果及對(duì)術(shù)后肺功能影響，且與靜脈嗎啡PCA對(duì)照。

1 資料和方法

1.1 一般資料

擇期單側(cè)開胸肺單葉切除術(shù)自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者40例，男25例，女15例，年齡25～72歲，體質(zhì)量45～100kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。

1.1.1 隨機(jī)分為兩組

B組：（n=20）靜脈嗎啡自控鎮(zhèn)痛組（嗎啡組）嗎啡2mg/mL；A組：（n=20）羅哌卡因芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛組（羅哌卡因組）0.15%羅哌卡因（復(fù)合2μg/mL芬太尼）。

1.2 麻醉方法

術(shù)中持續(xù)心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳濃度，中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。術(shù)中按手術(shù)需要單肺通氣，吸入氧濃度100%，術(shù)畢脫O2后SpO2正常范圍，拔除雙腔氣管插管。把羅哌卡因組患者麻醉誘導(dǎo)前在T4間隙行硬膜外穿刺頭端置管3cm，給試驗(yàn)劑量2%利多卡因4mL，證實(shí)導(dǎo)管位置確切然后快誘導(dǎo)插管全麻，嗎啡組入室后快誘導(dǎo)插管全麻。觀察5min無異常，返回外科監(jiān)護(hù)病房。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

嗎啡組：術(shù)畢接靜脈PCA泵，嗎啡2mg/mL，患者根據(jù)需要自控，每次1mg/0.5mL，間隔5min無背景輸注，無總量限制。

羅哌卡因組：在切口關(guān)閉時(shí)，硬膜外管給予0.15%羅哌卡因+2μg/mL芬太尼6mL，術(shù)畢接PCEA泵4mL/h持續(xù)輸注，持續(xù)48h?；颊呖勺钥亟o藥追加劑量，2mL/次，鎖定時(shí)間20min。

1.4 觀察項(xiàng)目

評(píng)分鎮(zhèn)痛效果：使用0～100mm視覺模擬疼痛評(píng)分尺（0：無痛；100：最痛），分別記錄術(shù)后24、48h患者靜息和咳嗽疼痛評(píng)分。

測(cè)定肺功能：①測(cè)試患者術(shù)前及術(shù)后24、48h坐位時(shí)用力肺活量（FVC）、第1s用力呼氣量（FEV1）呼氣峰流速（PEF），取3次測(cè)量值的最大值并記錄，并將術(shù)后值換算為術(shù)前值的百分比。②測(cè)定術(shù)前及術(shù)后24、48h動(dòng)脈血?dú)猓╬H、PaO2、PaCO2，抽取動(dòng)脈血標(biāo)本前停止吸氧30min。③測(cè)定患者術(shù)后24、48h坐位呼吸頻率。取3次平均值并記錄。④記錄患者痰量及狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2.1.1 每組各20例，共40例患者完成觀察，納入統(tǒng)計(jì)。

2.1.2 兩組患者術(shù)前呼吸功能方面指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后1、2d羅哌卡因組靜息和咳嗽疼痛評(píng)分VAS＜30。嗎啡組靜息疼痛評(píng)分＜30，咳嗽疼痛評(píng)分VAS＞30。羅哌卡因組VAS評(píng)分顯著低于嗎啡組（P＜0.01）。

2.3 呼吸功能

2.3.1 術(shù)后1、2d羅哌卡因組肺功能（FVC、FEV1、PEF）降低至術(shù)前值的50%左右，而嗎啡組降低至術(shù)前值的40%左右，與嗎啡組比較P＜0.01。

2.3.2 血?dú)饨Y(jié)果顯示

術(shù)后1、2d，兩組PaCO2比較術(shù)前明顯降低，且嗎啡組更為顯著。pH、PaCO2無顯著差異，與嗎啡組比較P＞0.01。

2.4 兩組患者均未發(fā)生肺部感染和肺不張。

3 討 論

與脊髓麻醉相比，硬膜外麻醉在技術(shù)上更為復(fù)雜一些，但它是一種在麻醉的廣度、深度和持續(xù)時(shí)間上更有靈活性的一種麻醉方法。由于其有節(jié)段性和階段性的特點(diǎn)，并且在年輕患者中術(shù)后頭痛的發(fā)生率較低，因此這種麻醉方法的應(yīng)用比脊髓麻醉廣泛。術(shù)后可以用鎮(zhèn)痛劑或局麻藥進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛（通過留置導(dǎo)管），這也使得這種方法得到更為廣泛的應(yīng)用。

3.1 適應(yīng)證

向硬膜外間隙中注射局麻藥后，由于局麻藥從注射部位向頭、足兩側(cè)擴(kuò)散，就會(huì)產(chǎn)生由于阻滯了神經(jīng)根而帶來的“節(jié)段性”麻醉。其麻醉平面和范圍與所使用的局麻藥的濃度、容積以及注射部位有關(guān)。腰段的硬膜外麻醉特別適用于下腹部、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的手術(shù)。一般的腰段或胸段硬膜外麻醉也可以用于上腹部手術(shù)，但是需要淺全麻的輔助，這樣可以保證膈肌的運(yùn)動(dòng)和通氣。硬膜外麻醉和全麻聯(lián)合使用可以減少全麻藥的用量。胸段硬膜外麻醉可以滿足胸部和乳腺手術(shù)的需要。對(duì)椎管較低段的脊神經(jīng)進(jìn)行阻滯通常是通過骶管注射局麻藥，這種方法更適用于骶神經(jīng)支配部位的手術(shù)[1]。

如同脊髓麻醉一樣，硬膜外麻醉可以產(chǎn)生良好的肌肉松弛，并且降低腸道的張力。與脊髓麻醉相比，硬膜外阻滯是節(jié)段性的，而且能夠調(diào)節(jié)所阻滯的神經(jīng)的數(shù)目，這非常適于分娩的鎮(zhèn)痛和胸壁的手術(shù)。此外，對(duì)于麻醉的深度和時(shí)間的調(diào)整也有相當(dāng)?shù)撵`活性。在硬膜外間隙置入導(dǎo)管可以自如地控制麻醉時(shí)間，而不必過多地考慮局麻藥的選擇。這種方法對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)或時(shí)間不可預(yù)定的手術(shù)是非常理想的，對(duì)于門診的手術(shù)也是一種較好的麻醉方法，通過調(diào)節(jié)麻醉時(shí)間配合手術(shù)以便使患者盡早出院。對(duì)于鎮(zhèn)痛和分娩，這也是一種理想的方式，因?yàn)榉置涞臅r(shí)程是不可預(yù)知的，并且不同產(chǎn)程要求的鎮(zhèn)痛廣度和程度也不相同。

置入導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后的連續(xù)鎮(zhèn)痛非常適用于胸科和上腹部手術(shù)的患者。節(jié)段性的胸部阻滯也適用于冠狀動(dòng)脈缺血時(shí)胸部的鎮(zhèn)痛治療。

硬膜外麻醉可以避免術(shù)后頭痛，因此更適用于年輕患者。但是，不要向患者承諾這一點(diǎn)，因?yàn)榇筇?hào)的穿刺針穿刺硬膜后仍然有頭痛的可能，并且有時(shí)還非常劇烈。硬膜外麻醉的禁忌證與脊髓麻醉的一樣，包括患者拒絕，穿刺部位感染、低血容量或凝血功能異常。

3.2 藥物

幾乎所有的局麻藥均可以用于硬膜外麻醉。高濃度的局麻藥可以穿透起保護(hù)作用的硬膜層而阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。低濃度的局麻藥可以阻滯交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯不完善（與脊髓麻醉不同）。

利多卡因（1.5%或2%）可以產(chǎn)生60～90min的腹部麻醉時(shí)間。甲哌卡因（1%～1.5%）可以持續(xù)90～120min。如果在使用這些中效酰胺類藥物時(shí)聯(lián)合應(yīng)用置入導(dǎo)管的方法，則需要間隔75～90min后重新注射。對(duì)于上腹部和胸部的手術(shù)，這些藥物可以通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)給藥，在手術(shù)結(jié)束阻滯作用消失后，仍然可以通過導(dǎo)管注射鎮(zhèn)痛藥物[2]。

布比卡因是一種長(zhǎng)效的局麻藥。0.5%的溶液就可以產(chǎn)生良好的阻滯效果，如果加入腎上腺素或使用0.75%布比卡因則會(huì)產(chǎn)生極好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。左旋布比卡因是效能和作用時(shí)間與其相差無幾的消旋混合物。羅哌卡因的使用也很廣泛，但是其效能較小，且持續(xù)時(shí)間較短，因此需要使用1%和0.75%的濃度才可以達(dá)到相同的效果。1.5%的依替杜卡因也可以產(chǎn)生3～5h的良好腹部麻醉，并且與布比卡因相比，可以提供更好的骶管麻醉，因?yàn)槠鋵?duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用很好，因此并不常用。

3.3 手術(shù)入路

3.3.1 正中旁（側(cè)方）入路

除了傳統(tǒng)的正中入路，還可以采用側(cè)入的方法探測(cè)到黃韌帶。在椎管內(nèi)麻醉時(shí)，穿刺針可以在離中線幾厘米的地方以一定的角度穿刺皮膚，然后仍然能夠抵達(dá)位于正中的黃韌帶。這樣就可以避開了鈣化的棘間韌帶，但同時(shí)也失去了穿過棘間韌帶時(shí)可以證實(shí)穿刺針是否位于正中位置的判斷優(yōu)點(diǎn)。

硬膜外麻醉常用的方法是正中旁入路，這種方法是在棘突下的棘間隙進(jìn)行穿刺，在側(cè)下方抵達(dá)黃韌帶。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是棘突下面的骨質(zhì)椎弓板是首先確定的標(biāo)志，對(duì)穿刺黃韌帶有一個(gè)明確的指導(dǎo)作用。穿刺針可以重新定位在正中央，可以“在其上面走行”抵達(dá)黃韌帶，并且穿透黃韌帶。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可以斜入硬膜外間隙。這種傾斜的方向使硬膜外導(dǎo)管更容易被置入，在置入點(diǎn)的皮膚處不會(huì)形成死角，同時(shí)也減少了打結(jié)的可能性。盡管有這么多理論上的優(yōu)點(diǎn)，但是實(shí)際上與正中進(jìn)針的成功率相差無幾[3]。

3.3.2 胸段硬膜外阻滯

上腹部與胸部可以通過在胸段硬膜外間隙內(nèi)注入局麻藥而產(chǎn)生節(jié)段性的麻醉效果。如果合用脂溶性的阿片類藥物可以明顯減少局麻藥的用量，并且顯著地減輕胸部手術(shù)后的疼痛。但是由于其解剖位置的緣故，這種方法的操作難度非常大。首先，棘突更長(zhǎng)，并且角度更陡（特別是T4～T10），使得正中人路穿刺十分困難。其次，硬膜囊更貼近黃韌帶，在這個(gè)部位脊髓也更貼近硬膜囊。穿破硬脊膜有直接損傷脊髓的危險(xiǎn)。正是由于這些原因，正中旁人路被更多地采用。這種方法更容易進(jìn)入椎間隙，并且可以早期確定抵達(dá)椎弓板和黃韌帶的安全深度。

兩組靜息時(shí)均獲得良好鎮(zhèn)痛效果（VAS＜30），但羅哌卡因組在咳嗽時(shí)鎮(zhèn)痛效果佳，而嗎啡組在咳嗽時(shí)鎮(zhèn)痛效果次之（VAS＞30）。

開胸術(shù)后的肺功能明顯降低。其影響因素包括術(shù)后疼痛、膈肌功能障礙等。本臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)即便是在鎮(zhèn)痛良好的羅哌卡因組，肺功能降幅約達(dá)50%。提示除疼痛以外可能還有其它影響因素，本臨床觀察也支持此點(diǎn)。術(shù)后1、2d羅哌卡因組FVC、FEV1、PEF高于嗎啡組，差異有顯著性，可能是鎮(zhèn)痛效果不同的反應(yīng)。

本觀察術(shù)后1、2d羅哌卡因組PaO2均高于嗎啡組，且有顯著性差異，可能與羅哌卡因組提供更充分的鎮(zhèn)痛（尤其咳嗽時(shí)），能充分深呼吸和排出肺部分迷物，減少肺泡塌陷，增加FRC有關(guān)。另外，嗎啡組較低PaO2可能與嗎啡對(duì)呼吸的抑制作用有一定的關(guān)系。本研究顯示術(shù)后1、2d PaO2無顯著差異，表明二者對(duì)肺通氣功能影響差異無顯著性?？赡芏咴陟o息狀態(tài)下均提供良好鎮(zhèn)痛（VAS＜30），保證正常通氣有關(guān)。0.15%羅哌卡因組因不會(huì)對(duì)支配呼吸肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，相反，充分鎮(zhèn)痛改善了疼痛所致的限制性通氣障礙。通過靜脈PCA途徑給予嗎啡盡管有呼吸抑制的作用，但它的鎮(zhèn)痛作用對(duì)抗了疼痛所致的淺快呼吸，兩種作用的平衡獲得了正常通氣。

0.15 %羅哌卡因組因復(fù)合2μg/mL芬太尼用于開胸術(shù)后患者硬膜外鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛效果和肺功能改善上優(yōu)于靜脈嗎啡PCA。為充分肯定尚需要更進(jìn)一步臨床觀察。

[1]McClellan KJ,Faulds D. Ropivacaine: an update of it's use in regional anaesthesia[J]. Drugs,2000, 60(5):1065-1093.

[2]Motamed C,Spencer A,Farhat F,et al. Postoperative hypoxaemia:continuous extradural infusion of bupivacaine and morphine vs patient-controlled analgesia with intravenous morphine[J]. Br J Anaesth,1998,80(6):742-747.

[3]Logas WG,el-Baz N,el-Ganzouri A,et al. Continuous thoracic epidural. Analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study[J]. Anesthesiology,1987,67(5):787-791.