王洪艷 趙 輝 余 波

1 齊齊哈爾市第二醫(yī)院(161006)

2 齊齊哈爾市第一醫(yī)院(161000)

本文回顧性地研究了2007年1月至2009年2月389例院前心肺復(fù)蘇患者的資料，其中389例為心肺復(fù)蘇成功，59例為康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部389例心肺復(fù)蘇患者資料，診斷根據(jù)患者突然意識喪失，大動脈搏動消失，心電圖或心電監(jiān)測為心室靜止、心室顫動、室速或無脈心電活動。為院前或急診室復(fù)蘇成功患者，男190例，女199例，年齡22～86(64±17)歲。

1.2 方法

1.2.1 初期復(fù)蘇

是呼吸循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施，一般缺乏復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)條件。主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官，特別是心臟和腦的血液灌流和供氧。初期復(fù)蘇地步驟可分為A、B、C[1]。

1.2.1.1 A(air way)

指保持呼吸道順暢，是人工呼吸的先決條件。首先以耳靠近患者的口和鼻，感覺是否有氣流，并觀察胸廓是否起伏，以判斷呼吸是否停止；然后利用推額提頦或提頜法將頭后仰，消除舌后墜引起的梗阻，有條件時可放置口咽通氣道或氣管內(nèi)插管。

1.2.1.2 B(breathing)

指進(jìn)行有效的人工呼吸，保持患者的動脈氧分壓和二氧化碳分壓接近正常?？煞譃榭趯?鼻)徒手人工呼吸和利用器械或特制呼吸器求得最佳人工呼吸，前者最適用于現(xiàn)場復(fù)蘇，后者主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理。

1.2.1.3 C(circulation)

指建立有效的人工循環(huán)。主要方法分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓。實(shí)施胸外心臟按壓時，患者必須平臥，背部墊木板或平躺于地面，選擇劍突以上4～5cm處即胸骨上2/3與下1/3交界處為按壓點(diǎn)，將一手掌置于按壓點(diǎn)，另一手掌覆于前者以上手指向上，兩臂伸直，憑自身重力垂直向胸骨加壓，幅度4～5cm；按壓和松開的時間比例為1∶1，頻率100次/min時效果最佳。

1.2.2 后期復(fù)蘇

借助器械，先進(jìn)的復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)知識爭取最佳療效[2]。

1.2.2.1 呼吸道管理

放置口咽通氣道，適用于自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)者；為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，必要時行氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣；不適宜插管者可行氣管切開。

1.2.2.2 呼吸器應(yīng)用

呼吸囊-活瓣-面罩為最簡單的人工呼吸器，應(yīng)用時將面罩緊扣于患者口鼻部，另一手將氣囊內(nèi)氣體捏入患者肺中；在重癥監(jiān)測治療室或手術(shù)室等固定場所常使用呼吸機(jī)械通氣。

1.2.2.3 監(jiān)測

應(yīng)盡快監(jiān)測心電以明確是否存在室顫等嚴(yán)重心律失常；監(jiān)測人工呼吸或機(jī)械通氣時維持動脈氧分壓不低于8.00kPa二氧化碳分壓4.80～5.33kPa；監(jiān)測血壓并維持穩(wěn)定，條件允許時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；同時留置尿管監(jiān)測尿量、尿比重并行尿鏡檢，判斷腎灌注和腎功能改變；對于循環(huán)難以維持穩(wěn)定者，應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP。

1.2.2.4 藥物治療

目的是為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。常用的藥物有:①腎上腺素:是心肺復(fù)蘇的首選藥物，每次靜脈用量1.0mg，或0.01～0.02mg/kg必要時每3min重復(fù)一次。②阿托品:心臟停搏時1.0mg靜脈注射，心動過緩時首次用量0.5mg，每隔5min可重復(fù)注射，直到心率恢復(fù)至60次/min以上。③氯化鈣:成人常用10%氯化鈣2.5～5mL，緩慢靜脈注射。④利多卡因:常用劑量為1～1.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時可重復(fù)，亦可2～4mg/min的速度連續(xù)靜脈滴注。⑤碳酸氫鈉:當(dāng)堿剩余達(dá)到－10mmol/L以上時，才用碳酸氫鈉糾正，用量(mmol)=BE×體質(zhì)量(kg)/4；若不能測知pH值及血?dú)夥治?，首次碳酸氫鈉劑量可按1mmol/L給予，然后每10min給0.5mmol/kg。⑥多巴胺:l～3μg/(kg·min)時擴(kuò)張腎和內(nèi)臟血管，不增加心率、血壓；4～10μg(kg·min)時可使心率增快，心排血量增加，外周阻力增加不明顯；10μg(kg·min)以上時導(dǎo)致腎血管收縮、心動過速和心排血量降低。⑦去甲腎上腺素:開始以0.04μg(kg·min)速度給藥，根據(jù)血壓高低調(diào)整。⑧異丙腎上腺素:治療房室傳導(dǎo)阻滯，以2～20μg/min。速度給藥，維持心率60次/min左右即可。⑨胺碘酮:用20～30mL 5%葡萄糖液稀釋胺碘酮150～300mg后靜脈注入。

1.2.2.5 體液治療

一般來說，心臟停搏后的患者適當(dāng)擴(kuò)容才能保持循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測CVP維持在0.981～1.47kPa(10～15cmH2O)為宜，輸液主要以晶體為主，適當(dāng)輸入膠體。

1.2.2.6 心室除顫和電除顫

電除顫是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法，是治療室顫的惟一有效方法。胸外除顫時，將一電極板放在靠近胸骨右緣第2肋間，另一電極板放在左胸壁心尖部。胸外除顫所需電能成人為200～360J，小兒2J/kg；胸內(nèi)除顫成人為20～80J，小兒為5～50J。一次除顫未成功者，應(yīng)立即胸外心臟按壓和人工呼吸，再次除顫時應(yīng)適當(dāng)加大電能，最大可360～400J。

1.2.2.7 起搏

是治療嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計算兩組出院(存活)率；采用SPSS11.0系統(tǒng)軟件處理，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

心肺復(fù)蘇成功率為9.75%(389/3988)，其中康復(fù)出院59例占1.48%(59/3988)。A組出院(存活)率19.62%(41/209)，B組出院(存活)率6.99%，(10/143)，A組顯著高于B組(P＜0.05)。C組出院(存活)率88.89%(8/9)，D組出院(存活)率0(0/28)，C組顯著高于D組(P＜0.05)。

3 討 論

機(jī)械通氣改善通氣功能的調(diào)節(jié)必須遵循患者的P-V曲線和肺泡通氣量(VA)與肺泡CO2分壓(PACO2≈PaCO2)關(guān)系曲線，以及反映氣道阻力大小的峰壓與平坦壓之差值。從肺的順應(yīng)性而言，COPD肺氣腫最大，哮喘與健康者接近；而肺水腫、肺纖維化和ARDS地順應(yīng)性越來越差。機(jī)械通氣時，要從它們的P-V曲線所處的位置來選擇適宜的潮氣量(VT)[3]。

對重癥ARDS患者，根據(jù)其P-V曲線只可實(shí)施所謂小VT機(jī)械通氣，吸氣峰壓＜2.94kPa(30cmH2O)(健康者肺總量時的壓力)，為避免機(jī)械通氣肺損傷，減少病死率，可采用允許性高碳酸血癥保護(hù)肺的策略。故采用Bi-CPAP模式，允許患者在2個正壓水平(0.49～1.47kPa、1.96～2.94kPa)上間斷自主呼吸，具自主呼吸和控制通氣并存的特點(diǎn)。心源性肺水腫、肺栓塞急性呼吸衰竭，以往列為機(jī)械通氣禁忌證，現(xiàn)為良好的適應(yīng)證。合理正壓機(jī)械通氣能改善肺水腫和換氣功能，降低心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，舒張期心室充盈量下降，改善冠狀動脈血供[4,5]。

本研究顯示A組出院率顯著高于B組，C組顯著高于D組(P＜0.05)，說明氣管插管時問與心肺復(fù)蘇救治成功后康復(fù)出院率呈負(fù)相關(guān)?？梢姳M早氣管插管與機(jī)械通氣在心肺復(fù)蘇中的有效性與必要性。

[1]AHA Medical/Scientific statement recommended guidelines for reporting of pediatrics advanced life support:The pediatrics Utsten style[J]. Resuscitation,1995,30(2):95.

[2]趙水平,實(shí)用循證心臟病治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:267-279.

[3]沈宏,計達(dá),黎檀實(shí).國際心肺復(fù)蘇和心血管病急救指南2000系列講座(3)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(5):316.

[4]張衛(wèi)玲,張宏偉,即建蘇.關(guān)于心臟驟停時心肺復(fù)蘇中幾個問題的探討[J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,24(3):219.

[5]袁光雄,付林,羅自勉,等.急診重癥監(jiān)護(hù)病房心肺復(fù)蘇成功相關(guān)因素分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(6):407.