李 濱

胸外傷后胸骨骨折的發(fā)生率為1.54%，并往往伴有縱隔內結構挫傷或連枷胸發(fā)生，這提示接診急診胸部外傷患者時應充分考慮到胸骨骨折的特殊性。齊齊哈爾中醫(yī)醫(yī)院于2007至2009年間收治了19例胸骨骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性18例，女性1例；年齡20～57歲，平均36.8歲。車禍撞擊傷14例，墜落傷1例，擠壓傷1例，鈍器打擊傷2例，銳器損傷1例。損傷部位位于胸骨體部13例，胸骨柄4例，劍突體部2例。橫斷性骨折16例，斜形折2例，粉碎性折1例，其中11例骨折斷端移位，合并肋骨、胸肋結合部骨折18例。連枷胸12例，血（氣）胸11例，肺挫傷11例，創(chuàng)傷性濕肺4例，縱隔血腫6例，心包積血5例，心肌挫傷6例，無心肌破裂。失血性休克7例，顱腦損傷4例，肝破裂1例，腸系膜破裂1例、胸椎骨折3例。胸部創(chuàng)傷AIS積分（abbreviated injury scale）5分3例，4分5例，3分9例，2分2例；ISS積分（injury severity score）16～53分，平均32.5分。

1.2 治療過程

患者入院后常規(guī)胸片正位像篩查，發(fā)現(xiàn)縱隔增寬10例，此類患者加拍CT?；颊呒辈樾募∶缸V、行心電監(jiān)護，若發(fā)現(xiàn)異常后急查心動超聲。對于呼吸困難、血氧持續(xù)低值者行輔助通氣。2例患者輔助呼吸2d，生命體征穩(wěn)定后手術。給予心肌挫傷患者極化液、心肌營養(yǎng)液，以糾正心律失常。經(jīng)過鎮(zhèn)痛、吸氧和藥物對癥處置后4例患者不需手術治療，其余15例患者糾正失血、呼吸窘迫和心律失常后剖胸探查。術中橫開胸，清除縱隔內血腫6例。根據(jù)術前影像學診斷探查胸腔，修補破裂肺葉5例，切除肺葉1例。術中探查心包，清除血凝塊，充分止血，未發(fā)現(xiàn)心肌明顯破裂。以鋼絲線固定浮動的胸骨以及肋骨恢復胸壁穩(wěn)定性。相關科室醫(yī)師同期糾正其他損傷。

2 結 果

非手術患者于2周內治愈出院，胸壁無明顯畸形?；颊咝g后需呼吸輔助2～7d。1例手術患者因嚴重的顱腦損傷于術后30d死于多器官衰竭，其余患者于1周內拔除氣管插管，于術后6周內康復出院。胸廓穩(wěn)定性良好，縱隔、心包未出現(xiàn)遲發(fā)性失血、填塞。隨訪3個月至3年，患者未出現(xiàn)明顯胸壁畸形，日常生活未受影響。

3 討 論

胸骨骨折的原因包括：①直接骨折，一般出現(xiàn)在胸骨體、胸骨柄結合部位，因胸骨柄質地最密，一旦骨折說明暴力巨大，通常同時造成胸骨體更嚴重的骨折；②間接骨折，多由脊柱過屈導致胸骨壓縮性骨折。

單純的胸骨骨折預后良好（多見于所謂“安全帶綜合征”），病死率0.7%，胸腔內并發(fā)癥少見。心肌挫傷的發(fā)生率在1.5%～6.0%。脊柱骨折的發(fā)生率為9.6%，肋骨骨折的發(fā)生率為21%。當胸部嚴重外傷導致胸骨骨折時預后不佳，傷后周身多處的骨折和嚴重外傷可能掩蓋了胸骨骨折的存在。疼痛和呼吸困難不應只用多根多處肋骨骨折解釋。另外，患者因疼痛而拒絕查體和床頭胸片不能行側位像檢查都易導致漏診。本組3例初診漏診，后因患者持續(xù)SaO2低，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，考慮為胸骨骨折?；颊呷缤瑫r存在顱腦損傷、心包填塞、失血性休克以及不能解釋的內出血時，應先行急救。本組1例心包填塞患者先行心包穿刺緩解癥狀后手術治療。

胸骨骨性結構破壞往往不是致命的真正原因，而是提示相關重要組織嚴重損傷。凡是縱隔增寬患者都應關注心臟、大血管?；颊咚劳鲋饕驗樾姆螄乐卮靷麑е碌暮粑ソ?、心肌梗死和致命性大咯血。筆者有以下幾點體會：

3.1 胸骨骨折發(fā)生說明暴力巨大，常連帶胸肋關節(jié)、肋骨骨折，容易造成連枷胸。胸廓穩(wěn)定性差，引起反常呼吸導致缺氧，缺氧又導致呼吸困難加重，干擾了呼吸循環(huán)的穩(wěn)定。巨大的暴力導致血（氣）胸、創(chuàng)傷性濕肺，使肺換（通）氣功能降低，加劇低氧血癥。單純胸骨骨折只出于美觀才進行整型手術。若患者存在嚴重呼吸困難，不能脫離呼吸機，則應先行呼吸輔助。手術對胸廓穩(wěn)定性的恢復，對血胸、血氣胸的糾正，對于反常呼吸，胸骨浮動的治療，以及預防肺不張、肺炎等具有積極意義。即使單純的胸骨骨折，也可能同時存在血（氣）胸、縱隔血腫和創(chuàng)傷后心包炎。合并有其他損傷的患者一般需要在48h內進行手術治療[1]。

3.2 胸骨骨折后，縱隔內臟器如心臟、大血管等均可能受壓、挫傷，心包可能填塞，甚至發(fā)生致死性大出血，丁士芳等[2]報道最多是鈍性心肌挫傷。因為心臟的解剖位置使其在胸骨骨折，甚至是內陷壓迫時都易受損，程度僅從心電圖的改變到心衰不等。損傷的發(fā)生率報道不一，心電圖、心肌酶譜（乳酸脫氫酶、肌酸激酶、CK、CK-MB、LEDH、SGFT、SGOT）可作篩查手段，超聲心動可用以探查受損區(qū)域。心律失常、血液動力學的紊亂、縱隔增寬均有提示作用。本組6例患者出現(xiàn)心肌鈍性挫傷，給予極化液、心肌營養(yǎng)以及對癥處置后患者狀態(tài)平穩(wěn)，術中探查未見明顯滲血，心搏基本正常。5例心包積血患者，1例行心包穿刺，穩(wěn)定循環(huán)后手術，其余4例術中清除血凝塊。

3.3 骨折后縱隔血腫是潛在的危險。由其導致的失血、循環(huán)不穩(wěn)定均可致命。急性失血，如主動脈破裂，占縱隔血腫的12%～18%。骨髓滋養(yǎng)血管滲血同樣可導致縱隔血腫。一般于2～9周自行吸收，表現(xiàn)為低血壓和高CVP。通常骨折斷端的靜脈滲血不易導致胸骨后間隙大血腫。但動脈靜脈同時損傷會導致高壓力的血腫形成，預后較心包填塞更兇險，且發(fā)病更隱匿，CT顯示縱隔增寬有篩查意義。急診手術清除血凝塊是有效方法。本組1例患者就診時意識清醒，僅胸片示縱隔增寬、左肺不張。24h內出現(xiàn)呼吸困難、SaO2下降，需要呼吸機輔助通氣。HgB由11.3g/dL降至7.2g/dL。隨后CT顯示縱隔內血腫，急診開胸后發(fā)現(xiàn)右側胸骨體和胸骨柄的結合處滲血。另1例患者繼發(fā)急性縱隔填塞?；颊邆髢H胸片顯示縱隔增寬。CT平掃顯示前縱隔內巨大血腫。1h后患者突然主訴呼吸困難，血壓76/52mmHg，CVP 24cm H2O。急診開胸，發(fā)現(xiàn)前縱隔內大量血腫。雙側乳內動脈完好，未見明顯出血點。心包內同樣未見異常。清除血腫后中心靜脈壓降至14cm H2O。

[1]翁偉建,司建榮,賈保全,等.32例嚴重胸腹部復合傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者的救治[J].中華急診醫(yī)學雜志,2006,15(9)：790-792.

[2]丁士芳,王可富,周煒,等.院內心肺復蘇中生存鏈應用現(xiàn)狀分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(2)：131-132.