欒子泉

山東省德州市立醫(yī)院耳鼻喉科（253000）

臨床上有一部分慢性化膿性中耳炎患者反復(fù)耳流膿，鼓膜緊張部穿孔，中鼓室無(wú)息肉或肉芽組織，一般屬單純型慢性化膿性中耳炎，其病理在單純型與骨瘍型之間，通過(guò)正規(guī)保守治療后依然反復(fù)流膿。隨著患者對(duì)聽(tīng)力要求的提高，耳顯微外科的廣泛開(kāi)展，耳顯微手術(shù)技術(shù)和條件不斷改善，我們自 2007年1月至2010年1月對(duì)35例（37耳）慢性化膿性中耳炎患者行內(nèi)鏡下乳突根治術(shù)，最大限度的提高了患耳聽(tīng)力水平。其干耳率和聽(tīng)力恢復(fù)均較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

反復(fù)流膿的慢性化膿性中耳炎患者35名（37耳），經(jīng)正規(guī)保守醫(yī)治3～6個(gè)月后，依舊反復(fù)流膿或停藥后復(fù)發(fā)流膿。其中女17例，男18例；年齡16～57歲，平均38歲。中耳炎病史最短為3.5年，最長(zhǎng)達(dá)39年，平均中耳炎病史為27年。所有患者都沒(méi)有藥物過(guò)敏史，沒(méi)有慢性扁桃體炎與鼻竇炎。臨床表現(xiàn)為間斷性或持續(xù)性耳流黏液或耳流膿，膿無(wú)臭味，聽(tīng)力減弱，一些患者還有耳痛、耳鳴現(xiàn)象。檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部中央性穿孔，其中小穿孔3例，中穿孔9例，大穿孔23例，外耳道與鼓膜穿孔處有黏膿性分泌物，咽鼓管通暢。中鼓室黏膜光滑，未見(jiàn)肉芽組織或息肉。經(jīng)聽(tīng)力學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，混合性耳聾11例，輕、中度傳導(dǎo)性耳聾25例，平均聽(tīng)力51分貝。高分辨率顳骨CT顯示：乳突氣化不良或密度增高；鼓竇、上鼓室和聽(tīng)骨鏈周圍有高密度影；鼓竇、鼓室、聽(tīng)小骨與乳突骨質(zhì)未受損。

1.2 術(shù)腔病變情況

37耳中28耳可見(jiàn)上鼓室、鼓竇入口與聽(tīng)骨鏈附近有許多已發(fā)生玻璃樣變的肉芽組織。9耳乳突腔、鼓竇內(nèi)有膿性滲出液，15耳的鼓室、鼓竇、聽(tīng)小骨與乳突骨質(zhì)有輕度破壞，22耳的鼓室、鼓竇、聽(tīng)小骨與乳突骨質(zhì)都沒(méi)有受損。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)使用1%麻黃素滴耳、滴鼻，使咽鼓管黏膜收縮，保證咽鼓管的通暢，常規(guī)采用強(qiáng)化局麻，不能配合者采用全麻，麻醉后，在顯微鏡下行“完橋式”乳突根治術(shù)。采取耳后切口入路，并根據(jù)術(shù)前檢查情況取相應(yīng)大小的顳筋膜備用，兩端距耳后溝0.5cm，中點(diǎn)距耳后溝1.5cm，分離外耳道后壁乳突區(qū)骨膜，暴露乳突區(qū)，在顯微鏡下用電鉆鉆磨開(kāi)乳突骨壁、顯露面神經(jīng)嵴、外半規(guī)管隆突，打開(kāi)上鼓室和鼓竇，徹底清除病變組織，保存“橋”，切除外耳道后壁，不斷“橋” ，保持鼓環(huán)完整。探查咽鼓管通暢情況，檢查兩窗功能是否正常，修剪殘余鼓膜，用抗生素溶液沖洗咽鼓管及中耳腔，或在中耳腔內(nèi)置入少許抗生素明膠海綿，把乳突肌骨膜瓣翻轉(zhuǎn)壓入乳突內(nèi)以縮小乳突腔，進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建，建立傳音系統(tǒng)，以骨橋?yàn)橹?，用顳肌筋膜覆蓋鼓竇、面神經(jīng)嵴、部分乳突腔，擴(kuò)大中耳容積，顳肌筋膜內(nèi)植法修復(fù)鼓膜，抗生素明膠海綿及碘紡紗條輕壓塞外耳道。切取顳肌筋膜要大小合適，鋪設(shè)要松，周邊用耳道皮瓣壓緊，使之自然貼附于骨面上，不要懸架于面神經(jīng)嵴上，術(shù)后2周應(yīng)行咽鼓管吹張，保證引流通暢和防止病變復(fù)發(fā)，有效的提高聽(tīng)力和防止術(shù)后粘連。

1.4 病變清除

顯微鏡下，從乳突腔向上至鼓竇人口、聽(tīng)骨鏈周圍，清理乳突、鼓竇、上鼓室、后鼓室的病變組織，清除肉芽組織，吸出鼓竇內(nèi)的膿性滲出液，消除上鼓室隱窩，盡可能保存聽(tīng)小骨與其韌帶。清除肉芽組織后，用直徑1.0mm的特氟隆空心管試通咽鼓管，了解咽鼓管是否通暢。如果肉芽組織清除徹底，聽(tīng)骨鏈活動(dòng)度較好，從鼓竇人口注入生理鹽水可從鼓膜穿孔處順利流出，則表明“內(nèi)通風(fēng)”引流通暢，可同期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。如果肉芽組織清除不徹底，從鼓竇入口注入生理鹽水不能從鼓膜穿孔處順利流出，說(shuō)明“內(nèi)通風(fēng)”引流不通暢，則不適合同期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。應(yīng)術(shù)后干耳3～6個(gè)月后，擇期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。37耳中18耳病變組織清除后，同期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。16名患者行“完橋式”乳突根治術(shù)后3～6個(gè)月后，在耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié) 果

37耳術(shù)后術(shù)腔上皮化，全部干耳，同期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)18耳，術(shù)后跟蹤3個(gè)月，鼓膜修補(bǔ)后，無(wú)再穿孔現(xiàn)象，聽(tīng)力平均上升21 分貝。16耳行“完橋式”乳突根治術(shù)后2～3個(gè)月行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后跟蹤3個(gè)月，鼓膜修補(bǔ)后，無(wú)再穿孔現(xiàn)象，聽(tīng)力平均上升17 分貝。其余3耳因經(jīng)濟(jì)條件限制沒(méi)有擇期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。

3 討 論

慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常合并有慢性乳突炎。是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病。臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力減退?？梢饑?yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命[1]。

慢性化膿性中耳炎的癥狀[2]，①單純型：又稱咽鼓管室型。是慢性化膿性中耳炎最常見(jiàn)的類型，多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染，病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致。臨床特點(diǎn)為：耳流膿，多為間歇性，呈黏液性或黏液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時(shí)，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室黏膜呈粉紅色或蒼白色，輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。乳突X線攝片常為硬化型，而無(wú)骨質(zhì)缺損。②骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，多由于中耳炎遷延不愈而來(lái)。組織破壞較多，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽(tīng)小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死；黏膜上皮破壞后，鼓室內(nèi)形成肉芽組織或息肉，并可經(jīng)穿孔突出于外耳道。患耳持續(xù)性流膿，膿性間帶有血絲，常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔，導(dǎo)致嚴(yán)重的傳導(dǎo)性聾。乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損。③膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，是位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落的上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。

乳突根治術(shù)的目的是清除中耳乳突病變組織，治療或預(yù)防各種顱內(nèi)、外并發(fā)癥。獲得干耳，保持或改善聽(tīng)力。傳統(tǒng)的乳突根治手術(shù)方法是清除乳突、鼓竇和鼓室內(nèi)的病變，使三者與外耳道相通，形成一覆蓋上皮的根治腔。手術(shù)的目的是徹底清除乳突、鼓室、鼓竇和咽鼓管鼓口病變組織，使耳流膿停止，獲得干耳。但該術(shù)式聽(tīng)力會(huì)不同程度的降低。1989年Alleve在改良乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上開(kāi)展了保留骨橋的乳突根治鼓室成形術(shù)，提高了術(shù)后干耳率，保留和提高了聽(tīng)力。如果病變主要在上鼓室、鼓竇及乳突，而外耳道骨壁完整、咽鼓管功能良好，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的各種種類型的慢性化膿性中耳炎適合該手術(shù)。保存“橋”乳突根治術(shù)是清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變組織，不損傷或少損傷中、下鼓室結(jié)構(gòu)，從而保持和提高聽(tīng)力。手術(shù)要求徹底清除上鼓室、鼓竇和乳突腔病變組織，盡量保持聽(tīng)骨鏈的完整，保存殘留的鼓膜，獲得Ⅰ期干耳。目前乳突根治鼓室成形術(shù)主要有開(kāi)放式手術(shù)和閉合式手術(shù)兩種類型。開(kāi)放式乳突根治并鼓室成形術(shù)是在傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行鼓室成形術(shù)，既徹底清除病灶，將骨性外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁切除，開(kāi)放全部氣房，使乳突腔向外耳道開(kāi)放，同時(shí)保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)，進(jìn)行聽(tīng)骨鏈的重建和鼓膜修補(bǔ)。其優(yōu)點(diǎn)是可保存部分聽(tīng)力，同時(shí)也減少中耳再次感染的機(jī)會(huì)，提高干耳率。但是，由于術(shù)后殘留較大的乳突腔和較淺的新鼓室，只能行小鼓室Ⅲ型鼓室成型術(shù)，難以保證聽(tīng)力提高?？稍斐尚g(shù)后換藥愈合時(shí)間長(zhǎng)等許多不利。乳突腔開(kāi)放后由于依靠外耳道皮膚上皮的緩慢生長(zhǎng)或游離皮膚移植來(lái)覆蓋乳突腔。許多學(xué)者在行開(kāi)放式乳突根治并鼓室成形術(shù)時(shí)，亦應(yīng)用各種辦法重建外耳道后上壁，以期達(dá)到提高聽(tīng)力的目的[3]。如果保留低位細(xì)骨橋不能很好的清除病變組織，可先將細(xì)骨橋鑿下，待病變清除徹底后再?gòu)?fù)位，這樣術(shù)中既能保證開(kāi)放全部氣房徹底清除病灶，保證引流通暢，防止病變復(fù)發(fā)，又利于施行鼓室成型的大鼓室腔，可有效的提高聽(tīng)力，防止術(shù)后粘連感染。

目前人們提高了對(duì)慢性膿性中耳炎治療的認(rèn)識(shí)，提高聽(tīng)力是患者的生活和社會(huì)的基本需求，“完橋式”乳突根治術(shù)中和了傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提高了干耳率，最大限度的保留和提高了聽(tīng)力，取得了較好的效果。

[1]張杰,文真,高景娥,等.保留低位骨橋的開(kāi)放式乳突根治并鼓室成形術(shù)65例臨床分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2007,5(1):39-41.

[2]劉陽(yáng),孫建軍,林勇生,等.中耳乳突外科中的自體骨粉乳突填充與外耳道成形[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(7):475-477.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).中耳炎的分類和分型(2004,西安)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(1):5.