程金華

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是由遺傳、激素與環(huán)境因素相互作用引起機體免疫調(diào)節(jié)紊亂所致的一種累及多系統(tǒng)多器官的、具有多種自身抗體的自體免疫性疾病。發(fā)病機制主要是由于免疫復合體的形成，確切病因目前尚不十分清楚。SLE好發(fā)于中青年女性，育齡期女性的發(fā)病率比同齡男性高9～13倍，但青春期前和絕經(jīng)期后女性患病率低，僅略高于男性。發(fā)病年齡大多為15～35歲，但亦見于兒童及老年人。我國患病率高于西方國家，約為70/10萬人口，且在美國、新加坡等華裔人群中，患病率亦高，國內(nèi)不同地區(qū)、不同民族患病率亦有不同，這與環(huán)境、民族、遺傳有關。

1 發(fā)病機制

1.1 遺傳因素

經(jīng)大量研究表明，SLE有遺傳傾向性及家族發(fā)病聚集性。當家庭中某一成員患SLE，則其他成員的發(fā)病率增加，有5%～12%的一級親屬（父母、兄弟、姐妹）發(fā)病；同卵雙生同胞的SLE發(fā)病一致率為25%～70%，明顯高于異卵雙生子的1%～3%；文獻報道有同胞姐妹得病，在同家族中可有無癥狀患者，或患其他結(jié)締組織病、高丙球蛋白血癥者。親屬中抗核抗體的陽性率也較高。組織相容性抗原如HLA-A1B、DR3、HLA-DR2、C4a與本病相關，而且抗RO/SSA抗體與DR3陽性的新生兒狼瘡密切相關，這些均提示本病存在遺傳傾向。某些人種的發(fā)病率顯著高于其他人種，如黑種人的發(fā)病率高于一般人群的3倍；人類遺傳基因研究發(fā)現(xiàn)：某些人類白細胞抗原（HLA）與SLE的發(fā)病有關；先天性補體C4及C2的缺乏，也易發(fā)生SLE。目前世界上許多風濕病學家正在尋找導致SLE的致病基因。遺傳因素作為一個內(nèi)因，還要有某些外因參與才可能發(fā)病。有人研究發(fā)現(xiàn)，SLE的基因組中發(fā)現(xiàn)至少有9條染色體上存在SLE的易患基因。

1.2 感染因素

病毒感染，尤其是慢病毒感染在本病發(fā)病的意義，已引起普遍重視。SLE患者血液中。干擾素含量增加，且患者體液中存在抗麻疹病毒抗體，抗副流感病毒抗體，抗腮腺病毒抗體，抗風疹病毒抗體和抗EB病毒抗體，這些抗體可刺激B淋巴細胞活化，產(chǎn)生各種抗體。狼瘡患兒可出現(xiàn)血清抗病毒抗體滴度增高（如麻疹、風疹、副流感及EB病毒）?；純后w內(nèi)可發(fā)現(xiàn)病毒包涵體，核衣殼等。病毒感染系直接因素，或系發(fā)病誘因，有待進一步探討。

1.3 免疫異常

SLE是一種具有代表性的自身免疫性疾病，有多種自身抗體。這些自身抗體的出現(xiàn)，既是機體免疫功能紊亂的結(jié)果，又是產(chǎn)生病變的原因，特別抗核抗體是SLE發(fā)病機制的關鍵因素。其他自身抗體如抗核糖核酸抗體（RNA）、抗脫氧核糖核酸抗體（DNA）、抗可提取核抗原（ENA）抗體、抗細胞質(zhì)抗體、抗細胞間質(zhì)抗體、抗紅細胞抗體、抗白細胞抗體、抗血小板抗體、抗丙種球蛋白抗體（類風濕因子）等。通過免疫熒光檢查，在受損或無病變的皮膚血管壁、表皮和真皮的連接處、腎小球血管壁及其他受累組織，可見到IgG、IgA、IgM、C3、C4及抗原抗體復合物的沉積，同時血清補體水平降低?？傊?，各種自身抗體與相應的抗原結(jié)合形成可溶性免疫復合物，在補體參與下，沉積于靶器官，從而產(chǎn)生全身血管及相應組織器官的炎性反應，造成組織病理損害。

1.4 其他發(fā)病因素

1.4.1 內(nèi)分泌因素

本病多見于女性，因此內(nèi)分泌的影響亦應考慮。

1.4.2 環(huán)境因素

環(huán)境因素在SLE的發(fā)病中具有重要的意義。約40%的患者暴露于陽光或紫外線中，可見面部蝶形紅斑加重，或出現(xiàn)新的皮損，或使全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱為光敏感。普遍的看法認為是環(huán)境因素作用于一定遺傳背景的機體，包括性激素的影響諸因素作用形成的結(jié)果。因此，遺傳素質(zhì)很強，則弱的環(huán)境刺激也可引起發(fā)病，反之，遺傳素質(zhì)雖不很強，但環(huán)境刺激足夠強也可致病。

1.4.3 藥物因素

一些藥物也可引起本病，如青霉素、磺胺類、異煙肼、對氨基水楊酸、普魯卡因胺、青霉胺、肼屈嗪、甲基多巴、卡托普利（巰甲丙脯酸）、氯丙嗪、苯妥英（苯妥英鈉）、撲米酮（撲癇酮）、三甲雙酮等。又稱類狼瘡綜合征。停藥后癥狀可消失。

1.4.4 p16基因啟動子的甲基化狀態(tài)

李遇梅等報道，SLE與DNA p16基因啟動子的甲基化狀態(tài)有關，認為活動期SLE患者血漿DNA p16基因啟動子區(qū)呈現(xiàn)明顯高甲基化狀態(tài)，并與關節(jié)炎、白細胞減少及血沉增快等臨床表現(xiàn)相關。提示p16基因啟動子區(qū)高甲基化可能在SLE的發(fā)病機制中起作用。

1.4.5 凋亡細胞清除障礙

Herkel及Kuo等報道，在影響SLE細胞凋亡的諸因素中，目前研究較多的有原癌基因及某些抑癌基因，如Fas、Bc1-2、p53等，他們通過影響凋亡過程改變淋巴細胞活性，而引起SLE的特征性改變。凋亡是SLE中自身抗原的主要來源，凋亡細胞清除障礙導致SLE發(fā)病。

2 實驗室檢查

2.1 自身抗體檢查

抗核抗體譜是針對細胞核內(nèi)不同抗原物質(zhì)的一組抗體，無器官和種屬特異性。主要為IgG，也可為IgM和IgA。與SLE有關的試驗如下：

2.1.1 抗核抗體

是SLE的標準篩選試驗，它能反映抗各種核成分的抗體。其特異性不強。95%以上SLE患者出現(xiàn)抗核抗體陽性。如果出現(xiàn)高滴度的陽性，是紅斑狼瘡的診斷依據(jù)之一，一般要1∶80～160以上出現(xiàn)陽性才有意義，特別要提出的是在一些老年人中可出現(xiàn)低滴度的抗核抗體的陽性，這是正常現(xiàn)象，不必驚慌。但抗核抗體的滴度與疾病活動性不一定完全平行?？购丝贵w陽性還可見于其他自身免疫性疾病，如類風濕關節(jié)炎、硬皮病、慢性活動性肝炎等。一般認為，根據(jù)抗核抗體的五種熒光圖像可表示不同的病因：①周邊型?？赡芊从晨闺p鏈DNA抗體，多見于紅斑狼瘡；②均質(zhì)型。多見于活動期紅斑狼瘡、藥物性狼瘡等。③顆粒型。多種自身免疫病，如紅斑狼瘡、干燥綜合征等。④核仁型。多見于硬皮病、皮肌炎和類風濕關節(jié)炎等。⑤著絲點型，見于硬皮病。

2.1.2 抗雙鏈DNA抗體

60%～80%的SLE患者可出現(xiàn)陽性，并且滴度較高時僅見于該病，故對此病的診斷特異性較高。在SLE活動期，抗雙鏈DNA抗體的結(jié)合率高于20%，病情緩解期結(jié)合率可下降。故此項檢查不僅可以作為該病的診斷指標之一，還可借此動態(tài)觀察病情變化。該抗體與腎臟累及有一定相關性，與部分患者的病情活動性也有一定關系，應定期復查。

2.1.3 抗Sm抗體

抗Sm抗體陽性幾乎僅見于SLE患者，具有特異性，故稱之為標記性抗體，但陽性率僅為20%～30%。所以這些抗體陰性的患者也不能排除紅斑狼瘡，因此，要全面的分析病情。此抗體常不因病情好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)陰，故可作為SLE的回顧性診斷。

2.1.4 抗核糖體抗體

是SLE細胞質(zhì)抗原的抗體，有一定的特異性。在SLE的陽性率為10%～25%。

2.1.5 抗SS-A（Ro）和抗SS-B（La）抗體

約35%的SLE患者抗Ro抗體陽性，15%的患者抗La抗體陽性?？筊o和La抗體更多出現(xiàn)于亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SXLE）、干燥綜合征（SS）和新生兒紅斑狼瘡中。

2.2 其他免疫學及分子生物學檢查

2.2.1 補體C3和CH50（總補體）測定

在SLE活動，狼瘡性腎炎、溶血性貧血等急性癥狀出現(xiàn)時，C3和CH50的含量往往降低。這是由于大量補體成分參與了自身免疫反應，而機體一時還來不及制造補充。CH50可反映SLE的臨床活動程度，當疾病活動，尤其是腎炎時CH50降低，病情改善后CH50上升。血清補體降低見于急性患者、活動性狼瘡性腎炎，以及累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、廣泛累及皮膚的患者，其中C3的靈敏性高于CH50。可隨病情控制或恢復，逐步上升至正常。因此，補體對疾病的診斷和病情活動的判斷都有很大幫助，SLE患者經(jīng)過治療后血清中原來含量降低的補體逐步恢復正常，這說明該治療是有效的。反之，如補體含量持續(xù)下降，則說明病情活動加重，須密切觀察。

2.2.2 免疫球蛋白測定

主要測定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能異?？哼M產(chǎn)生大量自身抗體，使血清中免疫球蛋白增高，特別是IgG增高較為多見。

2.2.3 類風濕因子（RF）測定

約1/3以上的SLE患者RF可陽性，但滴度不高。RF滴度高低是SLE與類風濕關節(jié)炎在實驗診斷上的重要區(qū)別之一。RF陽性的SLE患者易伴有晨僵，雷諾現(xiàn)象，甚至指（趾）的干性壞疽，如出現(xiàn)高滴度的RF并伴有典型的類風濕關節(jié)炎癥狀時，可診斷為重疊綜合征（SLE與RA重疊）。

2.2.4 循環(huán)免疫復合物（CIC）測定

CIC在SLE活動時升高。由于影響CIC檢測結(jié)果的因素較多，而目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都采用聚乙二醇（PEG）沉淀法，其結(jié)果不穩(wěn)定，所以對判斷SLE是否活動意義不大。對SLE病情判斷有指導意義的CIC檢測方法應是補體C1q法和Raji細胞法。

2.2.5 血清可溶性標準型（sCD44）測定

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測SLE患者sCD44表達水平，SLE患者sCD44水平明顯高于正常人及非SLE患者，且活動期SLE患者sCD44水平明顯高于非活動期SLE患者。sCD44測定可作為SLE患者療效觀察的監(jiān)測指標之一。sCD44水平升高提示SLE患者重要臟器（肺、腦、腎）損害的可能，也可作為腎小球損害的早期監(jiān)測指標。

2.2.6 干擾素誘導蛋白3（IFIT3）基因測定

湯建平等（2005年）采用實時定量PCR技術檢測SLE患者IFIT3基因mRNA表達水平，發(fā)現(xiàn)SLE患者IFIT3基因水平明顯高于正常人及非SLE患者，且活動期SLE患者IFIT3基因水平明顯高于非活動期患者。證明IFIT3的mRNA定量表達水平的升高對SLE患者的診斷有一定意義，同時對SLE患者的病情活動度和病情嚴重的判斷有一定的價值。

2.3 狼瘡細胞（LE細胞）檢測

有助于紅斑狼瘡的診斷，但要注意取材應在暴露的皮膚處，一般在前臂近腕背部的地方取材，以增加LE細胞的檢出率。60%左右的SLE患者呈陽性。它并非高度特異，不但出現(xiàn)在SLE，還可見于其他自身免疫性疾病，如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬皮病、慢性活動性肝炎和結(jié)節(jié)性多動脈炎。目前這一檢查方法陽性率不高，而且特異性也不強，已很少應用，逐漸被抗核抗體檢測等更敏感的試驗所替代。

實驗室檢查對SLE的診斷非常重要，有時甚至是關鍵的。不但臨床醫(yī)生應熟知有關檢查的意義，同時患者和患者家屬對此也應有所了解，以使對自己的病情有較為全面的認識，更好地配合醫(yī)師治療。