汪曉玲

黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院(161000)

1 原發(fā)性肝癌影像診斷

1.1 超聲檢查

聲像圖特征:主要描述原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)的超聲特征，膽管細(xì)胞性肝癌和混合性肝癌聲像學(xué)表現(xiàn)與HCC基本一致。

直徑＜1.0cm的結(jié)節(jié)多呈低回聲，邊緣有不完整的環(huán)。腫瘤生長至2～3cm時(shí)，邊緣低回聲環(huán)多趨于完整清晰。有時(shí)腫瘤內(nèi)部可見高回聲區(qū)，這是腫瘤部分脂肪變的結(jié)果，如果脂肪變廣泛，結(jié)節(jié)全體呈高回聲。對(duì)于直徑3cm的癌腫，已基本區(qū)分是結(jié)節(jié)型還是塊狀型。結(jié)節(jié)型腫物為圓形或類圓形，內(nèi)部回聲均勻，邊緣有低回聲環(huán)。塊狀形形態(tài)欠規(guī)則，邊緣無低回聲環(huán)，內(nèi)部回聲不均勻。腫瘤直徑＞5cm以后，多數(shù)變?yōu)楦叩筒痪鶆蚧旌匣芈暎?cm以上腫瘤容易侵犯血管如門靜脈、下腔靜脈及肝靜脈，形成瘤栓。瘤栓的表現(xiàn)為無回聲的血管腔內(nèi)出現(xiàn)了實(shí)質(zhì)性的低回聲或高回聲腫塊。

1.2 CT表現(xiàn)

1.2.1 平掃

平掃時(shí)，腫瘤一般呈低密度改變；少數(shù)與周圍肝組織呈等密度，若無邊緣輪廓的限局性突出，很難發(fā)現(xiàn)病變；極少數(shù)顯示為高密度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤內(nèi)產(chǎn)生鈣化的占5%以下。

除合并脂肪肝以外，與肝實(shí)質(zhì)呈等密度及高密度者為肝細(xì)胞癌之特征性所見。因病理分型不同，有不同的CT表現(xiàn)。

結(jié)節(jié)型與周圍肝組織界線清楚，腫瘤呈類圓形，部分于周圍可見完整或不完整的更低密度的環(huán)狀帶，即假被膜，腫瘤內(nèi)常形成間壁而密度不均勻。另外因腫瘤缺血、壞死，其內(nèi)部可出現(xiàn)更低密度區(qū)域?？蔀閱谓Y(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。有時(shí)可見腫瘤存在之肝段呈低密度改變，這是由于腫瘤向門靜脈浸潤并壓迫門靜脈，造成門靜脈狹窄、閉塞，致使門靜脈血流減少，而致腫瘤周圍肝實(shí)質(zhì)營養(yǎng)障礙。

巨塊型形成巨塊狀，占據(jù)肝臟一葉或一葉之大部分，因向周圍浸潤而邊緣不銳利，腫瘤內(nèi)多有壞死，而呈不規(guī)則之更低密度區(qū)域。周圍常有子灶。

彌漫型為彌漫性小結(jié)節(jié)，平掃難以顯示。可見肝呈彌漫性腫大、肝硬化及門靜脈內(nèi)瘤栓形成。

1.2.2 動(dòng)態(tài)CT有如下程序

①動(dòng)脈期腫瘤明顯增強(qiáng)，但仍比周圍肝實(shí)質(zhì)密度低。②動(dòng)脈期開始腫瘤呈高密度，很快即變?yōu)榈兔芏?。③?dòng)脈期腫瘤呈高密度，至門靜脈期仍比周圍肝實(shí)質(zhì)密度高。

被膜增強(qiáng)特點(diǎn)為:平掃時(shí)，被膜顯示為腫瘤邊緣的低密度環(huán)狀帶。增強(qiáng)時(shí)，顯示為腫瘤周圍之環(huán)狀增強(qiáng)。根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化可分為3種類型:①平掃時(shí)表現(xiàn)為低于腫瘤密度之環(huán)狀帶，增強(qiáng)后與腫瘤呈等密度。②平掃時(shí)與腫瘤呈等密度，增強(qiáng)后為高于腫瘤密度的環(huán)狀帶。③平掃時(shí)呈低于腫瘤密度的環(huán)狀帶，增強(qiáng)后呈高于腫瘤密度的環(huán)狀帶。

1.2.3 肝細(xì)胞癌的其他CT表現(xiàn)

1.2.3.1 靜脈內(nèi)腫瘤浸潤

肝細(xì)胞癌向門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈浸潤，生長時(shí)，可形成腫瘤瘤栓，這是肝細(xì)胞癌比較特征性的表現(xiàn)。當(dāng)門靜脈主干及其一級(jí)分支、肝靜脈主干、下腔靜脈等粗大靜脈內(nèi)存在瘤栓時(shí)，CT可以顯示。平掃表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度區(qū)域，增強(qiáng)后表現(xiàn)為血管內(nèi)充盈缺損征象，相應(yīng)血管常伴有擴(kuò)張。此外，當(dāng)門靜脈的1、2級(jí)分支內(nèi)有瘤栓形成時(shí)，其所屬區(qū)域之肝動(dòng)脈血流量代償性增加，于增強(qiáng)之動(dòng)脈期可顯示肝葉、段之微弱的密度差異。同時(shí)正常肝組織因門靜脈血供減少而萎縮，癌組織也因代償性增加的動(dòng)脈血供而促進(jìn)增長。而位于末梢側(cè)之門靜脈瘤栓的診斷就較困難，CTAP檢查較為敏感，除可示門靜脈內(nèi)瘤栓外，還可見此范圍內(nèi)呈扇形之低密度區(qū):另外肝靜脈瘤栓有時(shí)一直可發(fā)展至右房內(nèi)，引起急性心跳停搏。瘤栓破碎時(shí)，可產(chǎn)生肺栓塞。瘤栓位于右肝靜脈下方時(shí)，可伸入肝內(nèi)下腔靜脈，并可完全阻塞之，而形成繼發(fā)性巴鉻-基亞里綜合征。

1.2.3.2 膽管內(nèi)腫瘤浸潤

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝細(xì)胞癌伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的發(fā)生率為14.4%，小腫瘤很少發(fā)生。腫瘤向膽管內(nèi)直接浸潤、發(fā)育，可形成膽管內(nèi)瘤栓，比較少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率在13%左右。

1.2.3.3 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝細(xì)胞癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移方式有經(jīng)門靜脈性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及經(jīng)肝動(dòng)脈性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移兩種。前者，癌細(xì)胞經(jīng)腫瘤周圍之門靜脈系，附著于末梢間或中樞乃至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成轉(zhuǎn)移灶。若合并向肝門側(cè)的動(dòng)脈、門靜脈短路，可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)肝等較遠(yuǎn)部位；后者多經(jīng)由其他臟器肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶再循環(huán)入肝動(dòng)脈血，引起肝動(dòng)脈性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。此方式只見于晚期患者。表現(xiàn)為肝內(nèi)兩葉均勻大小轉(zhuǎn)移灶，易發(fā)生在近肝被膜部位。結(jié)節(jié)型及巨塊型均可伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移處，也稱為子結(jié)節(jié)。平掃及增強(qiáng)之后病變密度變化特點(diǎn)基本與原發(fā)灶相同。

1.2.3.4 肝細(xì)胞癌破裂出血

肝細(xì)胞癌破裂，可于腫瘤內(nèi)見出血灶，CT檢查時(shí)，平掃可見腫瘤內(nèi)斑片狀高密度新鮮出血灶。也可為腹腔內(nèi)廣泛性出血；還可形成肝被膜下血腫，CT可見肝被膜下，沿腫瘤表面之月牙形血腫征象。

1.2.3.5 肝硬化

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝細(xì)胞癌約有80%合并肝硬化，因此，CT可見伴隨之肝硬化征象。

1.2.3.6 肝外浸潤及轉(zhuǎn)移

肝細(xì)胞癌向周圍鄰近臟器直接浸潤極少。巨塊型肝細(xì)胞癌或近橫膈面發(fā)生的肝正常部分受擴(kuò)張的膈下動(dòng)脈供血，而產(chǎn)生向橫膈的直接浸潤，并可浸潤胸腔。但除晚期者外，極為少見。肝左葉與胃前壁相鄰，但肝細(xì)胞癌向胃直接浸潤的發(fā)生率極低。肝細(xì)胞癌還可直接浸潤肝鐮狀韌帶及膽囊，也極少見。此外，關(guān)于肝細(xì)胞癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，早期發(fā)少率低，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移及腹膜種植性轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移最多見的部位為肺、腎上腺、骨，少見為脾、腦；淋巴轉(zhuǎn)移首先發(fā)生的部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝門部為15%、胰頭部11%、主動(dòng)脈周圍8%等；除晚期少數(shù)患者產(chǎn)生癌性腹膜炎外，肝細(xì)胞癌極少發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞癌自然向腹腔內(nèi)破裂，術(shù)中操作及活檢穿刺引起大量癌細(xì)胞散布于腹腔時(shí)，可產(chǎn)生腹膜種植性轉(zhuǎn)移。

1.3 MRI表現(xiàn)

1.3.1 平掃

T1WI大多數(shù)肝癌由于腫瘤組織的水分含量較正常組織增多，表現(xiàn)為稍低信號(hào)為主的腫塊。當(dāng)腫瘤合并局灶性出血或脂肪變性時(shí)，脂肪或蛋白含量增多，在稍低信號(hào)的腫塊內(nèi)可混雜稍高信號(hào)。腫瘤實(shí)質(zhì)在T1WI上也可表現(xiàn)為等信號(hào)或稍高信號(hào)，其中小肝癌表現(xiàn)為稍高信號(hào)相對(duì)多見。在T2WI腫瘤實(shí)質(zhì)一般表現(xiàn)為均勻的稍高信號(hào)，但?；祀s片狀、條狀、斑點(diǎn)狀等多種形態(tài)，以及低、等、高不同程度的異常信號(hào)區(qū)。

1.3.2 增強(qiáng)

1.3.2.1 動(dòng)脈期

肝癌多為富血供病灶，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，為均勻或不均勻高信號(hào)。當(dāng)病灶為少血供時(shí)，動(dòng)脈期不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，呈低信號(hào)或等信號(hào)。有肝動(dòng)靜脈瘺存在時(shí)，病灶中心或附近的門靜脈提早出現(xiàn)強(qiáng)化。在病灶的周邊或中心有時(shí)可見供血?jiǎng)用}。

1.3.2.2 靜脈期

大部分肝癌病灶信號(hào)下降，此期呈低信號(hào)。另外，當(dāng)病灶血供特別豐富，或有門靜脈參與供血時(shí)，門靜脈可為高信號(hào)或等信號(hào)。少血供的病灶，在動(dòng)脈期和門靜脈期無明顯強(qiáng)化，可一直表現(xiàn)為低信號(hào)。

1.3.2.3 延遲期

此期病灶的信號(hào)和肝臟信號(hào)對(duì)比減小，但結(jié)合動(dòng)脈期和門靜脈期的強(qiáng)化表現(xiàn)，有助于不典型肝癌和肝海綿狀血管瘤的鑒別。

1.3.2.4 血管侵犯

MRI平掃可清晰顯示血管，并可在多個(gè)軸面上觀察血管的形態(tài)和信號(hào)改變。當(dāng)血管內(nèi)瘤栓形成時(shí)，在T1WI及T2WI均表現(xiàn)為流空信號(hào)消失，呈高信號(hào)改變。門靜脈分支內(nèi)出現(xiàn)瘤栓時(shí)，外周肝段由于淤血，在T2WI上呈楔型信號(hào)增高。增強(qiáng)門靜脈期顯示血管侵犯和門靜脈癌栓更為清楚，主要表現(xiàn)為血管不規(guī)則變細(xì)、中斷，門靜脈主干或分支不顯示，其內(nèi)可見低信號(hào)充盈缺損，叉狀或半月形，門靜脈管壁可有強(qiáng)化。

1.3.2.5 肝癌肝內(nèi)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

信號(hào)改變與主病灶相似。

1.3.2.6 其他征象

原發(fā)腫塊、肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可侵犯或壓迫造成肝門區(qū)和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，T1WI和T2WI均可顯示，增強(qiáng)掃描門靜脈顯示更為清晰。淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，肝門區(qū)、門腔間隙、胰頭周圍及腹主動(dòng)脈周圍等淋巴結(jié)可有轉(zhuǎn)移腫大表現(xiàn)，直徑＞1cm或融合成團(tuán)時(shí)易于發(fā)現(xiàn)。

2 肝癌介入的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)

肝臟接受門靜脈、肝動(dòng)脈的雙重血供，其中肝動(dòng)脈為營養(yǎng)性血管，提供肝臟血流的25%(20%～40%)，門靜脈為功能性血管，供肝臟血流的75%(60%～80%)。肝癌血供95%～99%來自肝動(dòng)脈，因此阻斷肝癌的動(dòng)脈血供，可控制腫瘤的生長，使腫瘤縮小、壞死。

肝動(dòng)脈變異的發(fā)生率較高，了解肝動(dòng)脈的變異對(duì)治療的實(shí)施有很大幫助。Michels將其歸納為10種類型:①肝右、肝中、肝左動(dòng)脈均由肝固有動(dòng)脈發(fā)出，約占50%以上。②肝右動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈起始于肝固有動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈，約占10%。③肝中動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈起始于肝固有動(dòng)脈，肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，占11%。④肝固有動(dòng)脈除分出肝右、肝中、肝左三支動(dòng)脈外，另有一支副肝左動(dòng)脈發(fā)自胃左動(dòng)脈，約占8%。⑤除肝固有動(dòng)脈分出肝右、肝中、肝左三支動(dòng)脈外，另有一支副肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，約占7%。⑥腹腔動(dòng)脈的肝總動(dòng)脈缺如，肝總動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，占4.5%。⑦除肝固有動(dòng)脈的正常分支外，另有左、右兩支副肝動(dòng)脈分別起自胃左動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈，約占2%。⑧肝固有動(dòng)脈僅延續(xù)為肝中動(dòng)脈一支，肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈發(fā)自胃左動(dòng)脈。⑨異位肝右動(dòng)脈伴副肝左動(dòng)脈，異位肝左動(dòng)脈伴副肝右動(dòng)脈，約占2%。⑩三支肝動(dòng)脈均發(fā)自胃左動(dòng)脈。

3 治 療

長期以來，手術(shù)切除被認(rèn)為是肝癌的最好治療手段。然而，由于肝癌常常是多中心發(fā)病，并易侵犯肝內(nèi)血管，迅速播散全肝，而且往往伴有嚴(yán)重的肝硬化背景，所以許多患者就醫(yī)時(shí)已不適合手術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使是小的孤立性早期肝癌，手術(shù)切除的5年生存率最好也只有35%。介入治療放射學(xué)的出現(xiàn)，為肝癌的治療開辟了一條嶄新的廣闊道路。盡管介入醫(yī)學(xué)應(yīng)用于肝癌還不到20年的時(shí)間，但已取得了公認(rèn)的可喜成績。它不僅改善了許多中晚期不能手術(shù)治療的肝癌患者的生存質(zhì)量，而且即便是對(duì)早期肝癌的治療，也完全可與手術(shù)切除相媲美。