李延強

齊齊哈爾市梅里斯區(qū)醫(yī)院(161021)

肝硬化是我國內(nèi)科常見多發(fā)病，雖肝硬化的存在已經(jīng)很久，但由于研究方法不能密切結(jié)合實際，病因探討停滯不前，防治遂亦難得突破。雖然，近百年來醫(yī)學(xué)科研發(fā)展比較迅速，特別近年來對月干硬變的認識亦有不少新的認識，但因舊有觀念的影響，不少問題仍有待盡快走出誤區(qū)，面對現(xiàn)實，積極工作，為我國廣大肝硬化病例，做好防治指導(dǎo)工作。

大結(jié)節(jié)性肝硬化常發(fā)生于慢性肝炎反復(fù)活動或亞急性、慢性重型肝炎之后，因肝實質(zhì)反復(fù)壞死、肝細胞團塊狀增生及明顯瘢痕收縮等，形成粗大的結(jié)節(jié)，可使肝臟顯著變形。小結(jié)節(jié)性肝硬化常發(fā)生于部分無癥狀慢性HBV攜帶者，因其肝組織并非完全正常，往往有常規(guī)肝功能試驗不能發(fā)現(xiàn)的潛在性輕微活動，長期隱匿性地發(fā)展成肝硬化，直到肝功能損害時方被發(fā)現(xiàn)。這種肝硬化因肝實質(zhì)炎癥輕微，僅形成密集的小結(jié)節(jié)，肝功能損害出現(xiàn)很慢。

1 預(yù) 防

1.1 管理傳染源

由于HBV攜帶者廣泛存在，傳染源管理非常困難。血清HBV感染標志陽性者不能獻血，避免從事飲食行業(yè)及托幼工作。

1.2 切斷傳播途徑

重點在于防止通過血液和體液傳播。具體措施包括:①注射器、針頭、針灸針、采血針等應(yīng)高壓蒸氣消毒或煮沸20min；②預(yù)防接種或注射藥物時，注射器和針頭須每人單用；③非必要時不輸血和血制品；④食具、洗漱刮面用具專用；⑤接觸患者后用肥皂和流水洗手。

1.3 保護易感人群

基因工程乙型肝炎疫苗目前已廣泛應(yīng)用，每次5～10μg，仍按0、1和6個月方案接種3次，免疫效果明顯。疫苗接種屬自動免疫，誘導(dǎo)抗-HBs產(chǎn)生需一段時間。而乙型肝炎炎免球蛋白(HBIG)注射屬被動免疫，系直接注入抗-HBs，保護作用迅速，更適用于即將暴露者或意外暴露的高危人群。意外暴露者應(yīng)在7d內(nèi)肌內(nèi)注射0.05～0.07mL/kg，1個月后追加1次。HBIG對疫苗效果并無明顯干擾。HBeAg/HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)于出生后24h內(nèi)肌內(nèi)注射HBIG 1mL，于1、2、3個月共接種乙型肝炎疫苗3次。

2 治 療

2.1 休息與飲食

代償期肝硬化患者首先要注意勞逸結(jié)合，保持規(guī)律的生活節(jié)律。肝功能失代償期或有上消化道出血等并發(fā)癥時，應(yīng)根據(jù)病情臥床休息甚至絕對臥床。代償期肝硬化患者以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。有食管-胃底靜脈曲張者，應(yīng)避免進食堅硬、粗糙的食物。脂肪(尤其是動物脂肪)及過甜的食物不宜攝入過多。嚴禁飲酒且應(yīng)戒煙。若肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時應(yīng)嚴格限制蛋白質(zhì)食物。有腹水者，應(yīng)予低鈉鹽飲食。

2.2 病因治療

肝內(nèi)炎癥活動明顯且血中HBV復(fù)制活躍的肝硬化患者宜進行抗病毒治療，可給予拉米夫定治療，療程不應(yīng)少于2年。肝內(nèi)活動不明顯但肝功能反復(fù)出現(xiàn)失代償?shù)母斡不颊咭部蛇M行抗病毒治療。

2.3 藥物治療

補充維生素B、C等水溶性維生素有助于肝內(nèi)生化反應(yīng)的進行及肝細胞損傷的修復(fù)。膽汁淤積及原發(fā)性膽汁性肝硬化患者因腸道內(nèi)缺乏膽汁酸鹽而致脂溶性維生素A、D、E及K吸收不良，應(yīng)給予補充。肝硬化時腺苷蛋酸合成酶活性顯著下降，進而導(dǎo)致肝內(nèi)腺苷蛋氨酸的合成明顯下降。腺苷蛋氨酸的初始治療:每日1000～2000mg靜脈滴注、肌內(nèi)或靜脈注射，2～4周；以后每日500～1000mg，每次一片口服維持。熊去氧膽酸是人體內(nèi)源性第三步合成的膽汁酸，屬親水性膽汁酸。藥理作用包括:促進內(nèi)源性膽汁酸排泌并抑制其重吸收；拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性作用，保護肝細胞膜；溶解膽固醇性結(jié)石；免疫調(diào)節(jié)作用；抑制細胞凋亡；炎癥抑制作用；清除自由基和抗氧化作用等。對肝硬化伴肝內(nèi)膽汁淤積有良好療效。丹參、桃仁提取物、蟲草菌絲、黃芪等單藥或復(fù)方制劑用于早期肝硬化治療，據(jù)報道有一定的抗纖維化作用。以腹水為主的失代償期肝硬化應(yīng)補充白蛋白并應(yīng)用利尿藥物。

2.4 外科治療

脾功能亢進最有效的治療是脾切除術(shù)，但單純脾切除僅能暫時降低門靜脈壓力，因此，在脾切除同時進行脾-腎靜脈吻合術(shù)，對降低門靜脈高壓更為有利。有人主張用經(jīng)導(dǎo)管血管閉塞術(shù)治療門靜脈高壓和脾功能亢進，通過栓塞脾動脈分支和末梢血管后，脾實質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后機化和萎縮，削弱了脾臟破壞紅細胞和分泌功能，可顯著減少門靜脈的血量，使門靜脈壓力下降。脾內(nèi)無水酒精注射也有一定的治療作用。肝硬化末期患者，若反復(fù)出現(xiàn)頑固性腹水、上消化道出血等肝功能失代償征象，均可考慮肝移植。

一般而論HBsAg攜帶者應(yīng)重視“自我保健”，重點是思想樂觀、切勿過勞、生活工作均應(yīng)規(guī)律、避免精神重大刺激、絕不亂用藥物、禁酒防止慢性肝炎出現(xiàn)波動，要求達到無何自覺癥狀，而且肝功能正常，雖HBsAg不陰轉(zhuǎn)，進入肝硬化者亦很少。如果出現(xiàn)癥狀，雖肝功能正常，提示肝內(nèi)病變不穩(wěn)定，宜于試用免疫調(diào)節(jié)劑或其他有效藥物治療。一旦肝功能亦示異常，則提示肝內(nèi)慢性炎癥活動比較明顯，一定要妥善積極治療，在現(xiàn)有條件下，雖慢性肝炎治后均可獲效，特別肝硬化治后亦可獲病理學(xué)逆轉(zhuǎn)，但治療時間均需較長，不應(yīng)過早停止治療，導(dǎo)致病情起伏波動。因此，防止慢性肝炎進入肝硬化，長期治療不應(yīng)忽視。