竇立剛

中國(guó)人民解放軍203醫(yī)院(161000)

1 劉完素消渴病論要

金代劉完素考《素問(wèn)·至真要大論》“病機(jī)十九條”，補(bǔ)燥一條，總的精神是六氣皆從火化。他說(shuō):“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，他注解道:“枯，不榮生也；涸，無(wú)水液也；干，不滋潤(rùn)也；勁，不柔和也；皴揭，皮膚開(kāi)裂也。”并指出消渴之病和燥熱有關(guān)。即“燥渴為病，多兼于熱”。

他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》治膈消，胸滿煩心，津液燥少，短氣，久為消渴，立消渴名方麥門冬飲子。所謂“膈消”者，以膈上焦煩故又名上消，源于心移熱于肺，此方甘寒辛潤(rùn)，清滋并用，取法于《千金方》，人參甘草葛根益氣健脾，麥冬知母茯苓潤(rùn)燥清熱，栝蔞生津化濁，茯神竹葉清心滋腎，則源清流潔，消渴必止，燥熱自除，實(shí)寓有養(yǎng)胃存津之旨。

他自制黃芪湯方主治肺消:“治肺消，飲水，小便多”，并明確其病機(jī):“心移寒于肺”，就是心陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)肺氣，肺氣不溫，則不能運(yùn)化津液，所以飲水，小便多。其中黃芪益氣甘溫為君，人參五味桑皮麥冬為生脈散，一補(bǔ)一清一斂為臣，枸杞熟地滋腎生水為佐使，其服法令人稱奇，“溫服不拘時(shí)候”。即可以常服頻服，現(xiàn)在觀來(lái)上藥皆為治消渴之要藥，可謂方不虛傳。

完素仿古意，又創(chuàng)食療名方大黃甘草飲子。其組成為大豆、大黃、甘草。請(qǐng)看本方制方:“以上三味，用清水一桶，同煮6～8h，如稠漿至水少，豆軟，盛于盆中，放冷，令患者食豆，食后消渴如仍不止，再照原方煮食。”當(dāng)知此大豆富含植物蛋白，如大豆分離蛋白，濃縮乳蛋白，卵磷脂等，能“治五臟留滯，胃中結(jié)聚，益氣解毒，潤(rùn)皮毛，補(bǔ)腎氣”。大黃苦寒清熱降脂，甘草和中健脾，二者皆有降糖之效，并提出本方適應(yīng)癥:“治男子、婦人一切消渴不能止者。”

完素對(duì)燥邪病機(jī)之補(bǔ)充，實(shí)開(kāi)消渴病機(jī)學(xué)之先河，其根據(jù)火熱論提出:“降心火，益腎水”為治療諸熱病包括消渴病的大法為后人所景仰。

2 張從正消渴病論要

金代張從正認(rèn)為:“夫一身之心火甚于上，為膈膜之消；甚于中，為腸胃之消；甚于下，為膏液之消；上甚不已，則消及于肺；中甚不已，則消及于脾；下甚不已，則消及于腎?！彼裕盎鹪谏险呱瓶?，火在中者消谷善饑，火在上中者善渴多飲而溲數(shù)，火在中下者不渴而溲白液，此其別也。”

張從正這些論據(jù)，顯然凡是消渴病，姑勿論上、中、下三消都應(yīng)診斷為“火”是發(fā)病的機(jī)制。茲就張從正的三消立論分述于下。

2.1 上消證有治膈消

“膈消者，心移熱于肺，傳為膈消。王太仆云……心移熱于肺，久久傳化，內(nèi)為膈熱。消渴而多飲者，此雖肺金受心火之邪，然只是隔消未及于肺也。故飲水至斗，亦不能止其渴也。其狀多飲而溲數(shù)……此消乃膈消之消也。”

肺消?！胺蜗?，心移寒于肺……心為陽(yáng)火，先受陽(yáng)邪，陽(yáng)火內(nèi)郁，火郁內(nèi)傳，肺金受制?；鹋c寒邪皆來(lái)乘肺，肺外為寒所薄，氣不得施；內(nèi)為火所燥，亢極水復(fù)。故皮膚索澤而辟著，溲溺積濕而頻并，上飲半升，下行十合，故曰飲一溲二。”

此二節(jié)是張從正論述膈消與肺消的區(qū)別，認(rèn)為膈消病輕，肺消病重?！半跸粸楹?。陽(yáng)氣得宣散于外，故飲一溲一，為易治；肺消為寒所薄，陽(yáng)氣自潰于中，故飲一溲二，為難治?！边@是張從正對(duì)消渴病的上消證的發(fā)病機(jī)制的一種見(jiàn)解。

在《儒門事親》一書(shū)中，麻知幾編入劉完素《三消論》。論中說(shuō):消渴“肥美之所發(fā)也，其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)而為消渴?！?/p>

“故治消渴者，補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)身體津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”

張從正論治消渴，推崇完素自制神芎丸，“以黃芩味苦入心，牽牛、大黃驅(qū)火氣而下，以滑石引入腎……以川芎、黃連、薄荷為使，將離入坎”；曾治數(shù)年不愈的消渴證，用三黃丸“加黃連一斤，作大劑，以長(zhǎng)流水煎五、七沸，放冷，日呷之?dāng)?shù)次，以桂苓甘露散、白虎湯、生藕汁、淡竹瀝、生地黃汁相間服之，大作劑料以代飲水，不日而痊”，他還用“繅絲煮繭湯，澄清頓服之而愈”。 “又以人參白術(shù)散、消痞丸、人參散、碧玉散、雞蘇散(六一散加青黛名碧玉散，加薄荷名雞蘇散)數(shù)法以調(diào)之，故治消渴最為得體?！?/p>

喻嘉言認(rèn)為，“《內(nèi)經(jīng)》曰，心移熱于肺，傳為膈消。張子和謂膈消猶未及于肺，至心移寒于肺乃為肺消，如此泥文害意。豈有心移熱于肺，肺傳其熱于膈，猶未及肺之理?要知心肺同居膈上，肺為嬌臟，移寒移熱，總之易入。但寒邪入而外束，熱邪入而外傳，均一肺消，而治則有別矣”(《醫(yī)門法律·消渴門》)。嘉言對(duì)張從正的評(píng)論，提示《金匱》白虎加人參湯，說(shuō):“此治火熱傷其肺膈，清熱救渴之良劑也，故消渴病之在上焦者必取用之。東垣以治膈消，潔古以治能食而渴者；其不能食而渴者，用錢氏白術(shù)散?！睂儆谏舷?jiàn)證:偏實(shí)熱的。白虎加人參湯加麥冬、五味子；偏虛熱的，錢氏白術(shù)散加麥冬、五味子。如因心移熱于肺傳為隔消，證顯口渴心煩、精神短少，用《宣明方》麥冬飲子；心移寒于肺，飲少溲多，當(dāng)補(bǔ)肺平心，用《宣明方》黃芪湯去桑白皮加葛根。

可是，張從正認(rèn)為調(diào)治消渴一證，“調(diào)之而不下，則小潤(rùn)小濡，固不能殺炎上之勢(shì)；下之而不調(diào)，亦旋飲旋消，終不能沃膈膜之干；下之調(diào)之而減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已可復(fù)作。能從此三者，消渴不足憂矣。”就是說(shuō)，能夠注意這3個(gè)方面的療養(yǎng)，病就好治了。此即經(jīng)驗(yàn)之語(yǔ)。

2.2 中消證

消中?！跋姓?，善饑之通稱”。

風(fēng)消?！帮L(fēng)消者，二陽(yáng)之病。二陽(yáng)者陽(yáng)明也，陽(yáng)明者胃與大腸也?！鸱趦?nèi)，久而不已，為風(fēng)所鼓，消涸腸胃。其狀口干，雖飲水而不咽，此風(fēng)熱格拒于賁門也，口者病之上源，故病如是。經(jīng)曰“二陽(yáng)結(jié)謂之消”，此消乃腸胃之消也。其善食而瘦者，名曰“食”，此消乃肌肉之消也。

此論中消由于心火移熱于胃腸，既成消中，善食而瘦，所以又叫“食”證。中消的主要癥狀是消谷善饑，但是口渴尿多亦同時(shí)發(fā)生。由于胃火熾盛，胃中風(fēng)火激蕩，過(guò)量消化和消耗，所以又稱為風(fēng)消。張從正說(shuō)是“腸胃之消”；風(fēng)消的癥狀是多食消瘦，形容枯槁，體重減輕，精神疲乏，所以張從正又說(shuō)是“肌肉之消”。他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的說(shuō)法，凡是多吃咸味和肥甘葷膩過(guò)多的食物，或服石類氣悍藥物，都足以資熱。他說(shuō):“膏粱之人，多肥甘之渴，石藥之渴?！币馑际?，生活條件好的人，多吃肉類食物，或久服石藥補(bǔ)陽(yáng)，可以導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。可是“藜藿奔走之人，多燥熱之渴”。這就是說(shuō)，生活水平低的，飲食粗糙，雖不影響成為消渴，但是奔走勞動(dòng)于烈日之下，亦多發(fā)生燥熱而渴。張從正認(rèn)為，二者受病之因有所不同，而消渴之病則一。其實(shí)是有區(qū)別的，生活條件好的人，肥甘脂膩毫無(wú)節(jié)制，易患糖尿病，口渴而尿多；生活水平低的人，勞動(dòng)于烈日之下，易患中暑病，口渴而汗多。前者屬于飲食內(nèi)因，后者屬于暑熱外因，二者不能混同論治。

張從正繼承河間學(xué)說(shuō)，用人參白術(shù)散治消中，多食溲數(shù)，肌肉消瘦，一切陽(yáng)實(shí)陰虛，風(fēng)熱燥郁。豬肚丸治胃津被火劫而消中，方出《三消論》中。

2.3 下消證

腎消?！翱识嬎唤^，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消”(《三消論》)。

蠱?！捌鈧髦I，名曰疝瘕；少腹冤熱而痛，出白液，名曰盅。王太仆云，“消灼脂肉，如蟲(chóng)之蝕，日漸損削，此消乃膏液之消也”。后人論三消，指以為腎消，此猶可治，久則變，不救必死，此消乃消及于腎臟者也?！?/p>

張從正說(shuō):“后人斷消渴為腎虛，水不勝火則是也，以八味丸治渴，其藥則非也，水未能生而火反助也?！睆垙恼@一論點(diǎn)，仍本完素“燥熱太甚”的原理。所以說(shuō)，雖有六味泄火養(yǎng)陰，而桂附之溫?zé)?，反致腎水難滋，則上焦心火亢甚。因此張從正與劉完素的理論和治則基本一致。然張從正論斷頗有偏執(zhí)，倘腎氣虛冷不能蒸騰谷氣，小便多而肌膚槁，津液不生而病消渴，脈緩舌淡，則應(yīng)溫腎陽(yáng)以蒸津液，八味丸又為適應(yīng)的方劑。

下消的主要證，為小便“出白液”如脂。孫東宿引證《總錄》論消渴:“渴而飲水多，小便數(shù)有脂似麩片而甜，消渴病也?！弊C實(shí)尿中有大量糖分滲出，大肉和腓肌消瘦顯著，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)障礙而缺乏。所謂“蠱”，描述肌肉日漸消瘦，像有蟲(chóng)在剝蝕一樣。所以，上、中、下三焦的消證關(guān)鍵在腎。因?yàn)椤澳I為胃關(guān)”，關(guān)門開(kāi)而不合，水下而無(wú)底止，必須滋水救陰，當(dāng)用大劑六味地黃湯加生北查、北五味子甘酸化陰法，以滋養(yǎng)肝血、堅(jiān)固腎關(guān)、控制尿糖和血糖?？偠灾?，三消和消渴是一種病，癥狀或見(jiàn)于“上消”口渴 或見(jiàn)于“中消”消谷善饑，或見(jiàn)于“下消”小便出白液而甜。它的突出癥狀一出現(xiàn)，一般癥狀亦相應(yīng)發(fā)生，例如口渴、脈數(shù)大，必小便多；消谷善饑、脈實(shí)大，必口渴多尿。所有這些癥狀，或同時(shí)發(fā)生，或先后迭見(jiàn)，既互相聯(lián)結(jié)又互相影響著。比如說(shuō)，口渴與尿多的矛盾，消谷善饑與肌肉消瘦的矛盾，顯然，渴甚當(dāng)滋肺，食(包括多食與消瘦)當(dāng)清胃，尿多當(dāng)固腎，這是一般認(rèn)識(shí)。比如說(shuō)，治渴是以滋肺為重點(diǎn)，還是以固腎關(guān)為重點(diǎn)?從表象看應(yīng)當(dāng)滋肺，可是腎關(guān)開(kāi)而不合，愈飲愈消，愈滋愈渴，水下而無(wú)底止，只有關(guān)門開(kāi)而能合，自能津液上滋而渴止。又如，消谷善饑應(yīng)是健康人的表現(xiàn)，可是多食反致消瘦，這種飲食不生肌膚的病癥，是以益脾為重點(diǎn)，還是以泄胃為重點(diǎn)呢?有人說(shuō)，消谷善饑為脾癉，精氣津液在脾，多食而瘦，應(yīng)當(dāng)益脾?？墒?，胃氣“重強(qiáng)”，不能輸精于脾充實(shí)肌肉的營(yíng)養(yǎng)。張從正說(shuō)，病從火斷，當(dāng)用寒涼，治法以泄胃火減弱胃機(jī)能亢進(jìn)作用，使脾能恢復(fù)為胃以行其津液，肌肉才得以充實(shí)和健壯。

3 李杲消渴病論要

元代李杲提出:“飲食失常，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過(guò)度而損耗元?dú)?。既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛……心不主令，相火代之，相火，包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)?！贝藶槠⑽笇W(xué)說(shuō)主要理論依據(jù)。一切內(nèi)傷病發(fā)病病機(jī)皆不過(guò)此，消渴病也不例外。后世醫(yī)家治消渴皆顧及脾胃，取益氣健脾法子治病始終，得益于斯。

他認(rèn)識(shí)到三消傳變的某些規(guī)律，最重要的是要掌握“處方之制”。即張從正的“七方十劑”法則。他說(shuō):“如高消中消，制之太急，速過(guò)病所，久而成中滿之病，正謂上熱未除，中寒復(fù)生者也?！敝苿┑倪x擇應(yīng)根據(jù)病變臟腑的遠(yuǎn)近，并提出制劑原則，即:“心肺位近，宜制小其服，腎肝位遠(yuǎn)，宜制大其服，皆適至其所為故”。上消證宜用小方，君一臣二，分次少服、頻服，使藥力逗留上焦而發(fā)生療效，如白虎湯藥；下消證宜用大方，君一臣三佐九，宜用藥味少、用量重，食前頓服，促使藥力速達(dá)下焦病所，如六味地黃丸藥。

在所撰《東垣十書(shū)》中載有和血益氣湯、當(dāng)歸潤(rùn)燥湯、生津甘露湯、地黃飲子、生津甘露飲子等方，均以脾胃為本，清熱健脾，益氣升清。處方嚴(yán)謹(jǐn)，行之有效。

4 朱丹溪消渴病論要

元代朱丹溪根據(jù)“陽(yáng)有余陰不足論”，提出治療內(nèi)傷病又一法門:即“滋陰降火”法則。如云:“消渴，養(yǎng)肺、降火、生血為主，分上中下治?！庇痔岢鰡挝端?“天花粉乃消渴神藥也?！庇痔岢鼋伤?“三消皆禁用半夏?！痹谂R床中確有其意義。

他研制的名方秘丹尤具特色，組成:“白藕汁、生地黃汁、牛乳汁、黃連末、姜汁、天花粉末，右以各汁調(diào)二末，入白蜜為膏，以匙抄取，徐徐留舌上，以舌湯送下，日三四次”。黃連苦寒，瀉其上盛之火，花粉是消渴圣藥，藕汁，地黃汁甘寒，滋其將涸之陰，乳汁、白蜜維持營(yíng)養(yǎng)以代替肥甘，生姜汁刺激唾腺以增加分泌。上汁皆為滋陰生津潤(rùn)燥之品，長(zhǎng)服可取，妙在舌上含服，有吞津生津之意。

傳世名方如大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等，但脾胃虛弱者必結(jié)合咸溫以培下(八味丸，虎潛丸之類)；如火熾而陰未傷，取針對(duì)性的單味藥，如:大補(bǔ)丸瀉相火，必有酒制，以發(fā)揮清熱瀉火的作用。在滋陰降火中還注意了肺胃陰虛，用生地汁、梨汁、藕汁之類，甘寒以滋液，分清苦寒為清，甘寒為滋，發(fā)展了河間瀉火而不滋陰的用藥原則；注意脾胃元?dú)猓治×藮|垣經(jīng)驗(yàn)。