李志超 劉 旸 辜振剛

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院(161000)

1 概 述

根治性前列腺切除術(shù)是切除所有的腫瘤細(xì)胞，使患者能夠長期無癌生存。采用經(jīng)恥骨后途徑的根治性前列腺切除術(shù)。優(yōu)點有:①經(jīng)恥骨后途徑手術(shù)時，可及時發(fā)現(xiàn)已受腫瘤侵犯的淋巴結(jié)一并切除之，也可及時中止手術(shù)；②經(jīng)此手術(shù)途徑暴露游離前列腺時可看到一旦尿道橫斷后，前列腺后方的手術(shù)平面正好位于直腸前壁，分離時可以保護(hù)覆蓋于前列腺后表面及精囊表面的薄層膠狀結(jié)締組織的完整性，減少手術(shù)時引起腫瘤組織播散或殘留的機(jī)會；③經(jīng)恥骨后途徑手術(shù)時，手術(shù)野開闊，操作更加簡便易行，利于外科醫(yī)師熟練掌握；④以往不論經(jīng)會陰途徑還是經(jīng)恥骨后途徑手術(shù)，術(shù)后主要并發(fā)癥均是性功能障礙(發(fā)生率達(dá)85%～90%)。經(jīng)過人們對前列腺局部解剖及癌腫侵犯的特點等進(jìn)行深入研究之后，1987年Walsh等在經(jīng)恥骨后途徑手術(shù)方法的基礎(chǔ)上提出了保留性功能的根治性前列腺切除的新技術(shù)，使得絕大多數(shù)患者在手術(shù)后可保留正常性功能。目前這項技術(shù)已受到國內(nèi)外廣泛重視和推廣。

2 手術(shù)適應(yīng)證

腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)的前列腺癌患者(臨床分期A期和B期)是保留性功能的根治性前列腺切除術(shù)的最佳適應(yīng)證。而那些腫瘤已穿透到包膜外、浸潤到精囊或盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者則不適于本手術(shù)的治療。

通常臨床A2、B1和B2期前列腺癌患者被認(rèn)為是根治性前列腺切除的適應(yīng)證。然而許多資料表明對手術(shù)切除的前列腺標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，相當(dāng)一部分腫瘤較大或分化較差的患者手術(shù)時腫瘤已穿透包膜，對于這類患者均應(yīng)行NVB廣泛切除。曾行經(jīng)尿道前列腺電切的患者再接受根治性前列腺切除術(shù)并不增加手術(shù)難度。如TUR手術(shù)時發(fā)生前列腺包膜穿孔或前列腺周圍曾有嚴(yán)重炎癥和纖維化，則使根治術(shù)難以進(jìn)行。對這類患者常常無法分辨究竟是前列腺周圍纖維化還是包膜外腫瘤浸潤，因此手術(shù)時應(yīng)同時廣泛切除NVB以免腫瘤殘留。臨床B1期前列腺癌患者乃是根治性前列腺切除的最理想適應(yīng)證，不僅術(shù)后患者長期無癌生存率與同年齡組無前列腺腫瘤人群自然生存率相同，而且本組病例術(shù)后即能完全清除體內(nèi)腫瘤病灶，又可最大限度地保存患者術(shù)后的正常性功能及控制排尿能力。

通常臨床B2期前列腺癌患者，并不是保留性功能的根治性前列腺切除術(shù)的適宜入選。如前所述，B2期患者大約2/3以上手術(shù)時已發(fā)生包膜外腫瘤浸潤，但如組織學(xué)檢查下腫瘤仍局限于包膜內(nèi)的B2期病例其術(shù)后的長期無癌生存率也與臨床Ⅰ期患者的觀察值相仿。 對手術(shù)前已發(fā)現(xiàn)有明顯包膜外侵犯的前列腺癌患者(臨床C期)、血中酸性磷酸酶明顯升高的患者(臨床D0期)或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的病例(臨床D1期)都不適宜根治性手術(shù)治療。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

通常特殊檢查項目有血液中前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺酸性磷酸酶(PAP)、骨盆及脊柱攝片、放射性核素骨掃描、經(jīng)直腸B超檢查、CT掃描及磁共振等。由于患者術(shù)中、術(shù)后往往需輸血，現(xiàn)國外學(xué)者均主張在術(shù)前應(yīng)鼓勵患者獻(xiàn)血3單位低溫保存，以便于在患者需要時進(jìn)行自體血回輸，避免輸異體血所致的并發(fā)癥。手術(shù)前1天晚上患者應(yīng)接受清潔灌腸，并準(zhǔn)備術(shù)野皮膚。手術(shù)當(dāng)天禁食，全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

4 手術(shù)步驟

4.1 手術(shù)體位

患者取仰臥位，頭腰部各墊一只枕墊。

4.2 麻醉

持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

4.3 操作過程

4.3.1 手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，行下腹正中切口，在恥骨聯(lián)合腹直肌附著處切斷部分腹直肌，以利于暴露恥骨后間隙。

4.3.2 如術(shù)前未經(jīng)腹腔鏡下淋巴活檢者，應(yīng)先進(jìn)入盆腔行盆腔淋巴結(jié)清掃作快速病理檢查。對腫瘤作出準(zhǔn)確的臨床分期，決定手術(shù)方案。

4.3.3 于盆筋膜內(nèi)表面向下分離到筋膜向內(nèi)反折處，在此切開盆內(nèi)筋膜，從切口中可看到下方的肛提肌及Santorini靜脈叢，兩側(cè)先后進(jìn)行。通過鈍性分離擴(kuò)大切口直至恥骨前列腺韌帶。

4.3.4 在恥骨前列腺韌帶附著于恥骨處切斷韌帶，暴露恥骨后間隙。于前列腺兩側(cè)盆筋膜切口向下分離穿過Santorini靜脈叢的淺支直至前列腺后方，使前列腺側(cè)面完全暴露。

4.3.5 以術(shù)前放置于尿道內(nèi)的尿管為標(biāo)志，于前列腺尖部遠(yuǎn)端捫及尿道，由尿道側(cè)面分開并穿過盆側(cè)筋膜。在前列腺尖部與陰莖背靜脈叢的后方之間有一無血管區(qū)，術(shù)者可以用直角鉗緊貼尿道前壁穿過陰莖背靜脈叢后方游離之，將陰莖背靜脈叢鉗夾、切斷并結(jié)扎。此后再沿?zé)o血管區(qū)向上分離暴露出前列腺的前壁及膀胱頸部前壁。

4.3.6 在游離前列腺尖部尿道和膜部尿道時應(yīng)注意沿尿道兩側(cè)細(xì)致剝下盆側(cè)筋膜層(其中含NVB)，使NVB不受損傷。之后從側(cè)面穿過尿道后方與直腸之間隙，提起尿道，橫行切開尿道前壁，向膀胱內(nèi)放入Foley管1根，充盈氣囊后牽引提起再切斷尿道后壁。于尿道遠(yuǎn)端1、5、7、11點處穿過可吸收Dexon縫線四根懸吊備作吻合用，并可防止尿道回縮。

4.3.7 尿道橫切后，牽引Foley尿管提起近端尿道和前列腺尖部可以看到直腸與尿道之間的直腸尿道肌，又稱為“前列腺柱”，有固定前列腺尖部于尿生殖膈的作用。于兩側(cè)NVB之間將其切斷，切斷時須注意以免損傷其后側(cè)方的NVB。

4.3.8 沿前列腺后表面以手指鈍性分離前列腺與直腸之間隙，先于中線處插入分離，再轉(zhuǎn)向兩側(cè)將盆側(cè)筋膜從前列腺包膜側(cè)后方推開，以保護(hù)其中的NVB。如發(fā)現(xiàn)前列腺與直腸之間因纖維化或腫瘤浸潤而粘連，分離困難時，可采用順行剝離法，先橫斷膀胱頸并解剖出精囊和輸精管壺腹部后，于前列腺基底部與直腸之間切開Denonviller筋膜，再順行分離前列腺與直腸之間平面，采用順行切除法時，也應(yīng)先將前列腺柱與兩側(cè)NVB分開，但要到最終前列腺尖部尿道已完全游離后才切斷之。

4.3.9 將包含NVB的盆側(cè)筋膜完全與前列腺包膜表面分開后，可在NVB前方切開盆側(cè)筋膜，這樣既保留了NVB，又切除了位于前列腺前方與側(cè)面的盆側(cè)筋膜。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆側(cè)筋膜及NVB已與前列腺包膜緊密粘連，應(yīng)盡量將其一起整塊切除。

4.3.10 切開盆側(cè)筋膜時應(yīng)注意其中包含的前列腺血管蒂。通常前列腺血管蒂位于靠近精囊的前列腺包膜外側(cè)，在NVB上發(fā)出。故術(shù)者可先確定NVB位置，由此找到前列腺血管蒂。應(yīng)在盡量靠近前列腺包膜的位置切斷此血管蒂，以免損傷NVB。

4.3.11 但前列腺后壁與直腸前壁之間的Denonviller筋膜打開后即將輸精管壺腹部及中部精囊完全暴露，再離斷前列腺血管蒂，精囊頭部亦可顯露，此時已游離到膀胱三角區(qū)部位。

4.3.12 在前列腺上方橫行切開膀胱頸前壁，將Foley管由此切口取出膀胱作為牽引懸吊前列腺用?？辞咫p側(cè)輸尿管口位置，在其遠(yuǎn)側(cè)1.0～1.5cm處橫斷膀胱后壁，將前列腺向上牽開，用剪刀將精囊與其前方的膀胱壁和后方的直腸完全分開，這時即可將前列腺、精囊、輸精管壺腹部鄰近的膀胱頸整塊切除。連續(xù)縫合5針于膀胱頸前壁使得膀胱黏膜外翻覆蓋于膀胱壁肌層表面。

4.3.13 膀胱頸缺口過大，應(yīng)先關(guān)閉整形，將整形后膀胱頸與尿道遠(yuǎn)端1、5、7、11點處的懸吊縫線對應(yīng)縫合。縫合時應(yīng)防止過深至盆底肌層，以免損傷盆底側(cè)面的盆腔神經(jīng)叢及NVB。吻合時應(yīng)注意兩斷端黏膜對黏膜吻合，以免術(shù)后吻合口狹窄。

4.3.14 從尿道口置18F Foley尿管通過吻合口，充盈氣囊后保留尿管引流膀胱。沖洗干凈膀胱內(nèi)血塊后，在盆腔兩側(cè)放置負(fù)壓引流管兩根，由傷口引出接負(fù)壓吸引。逐層關(guān)閉傷口。