奚永強

齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院(161000)

骨無菌性壞死也稱為缺血性壞死、骨軟骨病、骨軟骨炎或軟骨下壞死，包括一大類疾病。此類疾病以骨骺、干骺端或軟骨的局限性壞死為其特征，病因尚不明確?，F(xiàn)一般認為是缺血而引起的骨軟骨壞死，嚴重創(chuàng)傷或重復輕微外傷引起血液供應障礙是其發(fā)病的直接原因。此外，有人認為全身性代謝障礙，交感神經功能障礙或低毒性感染也為其病因。

此病主要發(fā)生于兒童及青年，具有慢性發(fā)展過程和預后良好的特點。X線表現(xiàn)主要為骨骺化骨核的密度增高、濃淡不均、裂和邊緣不齊。

1 股骨頭無菌性壞死

1.1 臨床表現(xiàn)

此病又稱扁平髖，多發(fā)于3～14歲兒童，大部分患者為單側發(fā)病。此病發(fā)病緩慢，可有外傷史，患者多主訴髖部疼痛、乏力及跛行，亦可間歇緩解。檢查患肢縮短，輕度屈曲及內收畸形，外展與內旋稍受限，晚期患肢呈輕度縮短。病程4～5年，若不合并感染，不會產生關節(jié)強直。

1.2 X線表現(xiàn)

最早期檢查可無任何X線表現(xiàn)，需定期復查。

1.2.1 早期改變

X線征象以骨質破壞為主，表現(xiàn)為股骨頭骨骺較對側小，且見骨骺密度均勻性增高，骨紋消失，少數(shù)骨質密度不均。與健側比較，?？梢姷焦晒穷^向外輕度移位。股骨頭骨骺前外上部早期分節(jié)狀骨折及輕度變扁，股骨頸變短，骨質稍疏松，干骺線由于血管營養(yǎng)障礙而顯示不規(guī)則增寬，其附近骨質可有囊狀透光區(qū)。關節(jié)間隙可稍增寬，關節(jié)囊因滑膜增厚及積液而腫脹。

1.2.2 病變進展期

骨骺壞死與修復同時進行，而以修復為主。表現(xiàn)為股骨頭進一步變扁，中心部密度加深且不均勻，壞死骨質由于肉芽組織侵入進行修復，節(jié)裂成多數(shù)小致密性骨塊，并可出現(xiàn)數(shù)量不等的新骨。股骨頸由于骨骺內生軟骨障礙而更短，由于骨膜反應而增粗，局部疏松及囊狀區(qū)更明顯。骨骺線增寬且不規(guī)則，關節(jié)間隙正常或稍寬，軟組織腫脹逐漸消退。

1.2.3 修復期

骺部壞死骨吸收，節(jié)裂消失，新骨重新形成，骨結構恢復正常，骨骺逐漸恢復其光滑整齊之外形。如未接受適當治療，?？沙霈F(xiàn)蕈樣或圓帽狀畸形。股骨頸粗短，大粗隆升高，形成髖內翻，髖臼可增大變淺，外形不規(guī)則，可出現(xiàn)半脫位，但一般不影響功能。

2 脛骨結節(jié)無菌性壞死

于兒童期脛骨近端骨骺向脛骨結節(jié)方向延伸之舌樣軟骨，蓋著脛骨干骺部前方，以后此延伸的軟骨內出現(xiàn)化骨核?；呛擞?1～12歲時出現(xiàn)，18歲左右與脛骨近端相聯(lián)合。無菌性壞死就發(fā)生在舌樣延伸部。

2.1 臨床表現(xiàn)

此病常見于10～15歲兒童，特別是參加劇烈運動之男孩，患者表現(xiàn)為脛骨結節(jié)局部腫脹、疼痛和觸痛，跑步和上樓梯時無力和跛行，可為單側和雙側性。

2.2 X線表現(xiàn)

早期局部軟組織腫脹、脛骨結節(jié)骨骺碎裂為數(shù)個部分，分節(jié)之大小不定，被破裂各部變?yōu)椴灰?guī)則，其濃度加大，可有移位現(xiàn)象。結節(jié)骨骺與脛骨上端骨骺聯(lián)合延遲而呈分裂狀。

3 椎體骺板無菌性壞死

椎體骺板系繼發(fā)化骨核，其無菌性壞死亦稱青年性脊柱后突、青年性駝背、少年性脊柱骨軟骨炎。

3.1 臨床表現(xiàn)

此病常見于12～18歲青少年，多發(fā)生于腰椎上段及胸椎下段。臨床主要表現(xiàn)為腰背部疲勞感與疼痛，臥床休息后好轉。下胸段駝背呈典型的圓弧形脊柱，局部可有壓痛、肌肉緊張及運動障礙。其上頸、下頸、腰椎生理性前突弧度加大，本癥預后良好，脊柱后突畸形雖經治療但多不能恢復，少數(shù)可能恢復至自然曲度。

3.2 X線表現(xiàn)

椎體骨骺出現(xiàn)延遲，且現(xiàn)疏松、分節(jié)或密度增高、輪廓不清、形態(tài)不規(guī)則，亦可后移；椎體邊緣可有類似改變。椎體前緣可見畸形變，可累及數(shù)個椎體，使胸腰椎生理后突加深，形成典型的圓弧狀脊柱后突。椎體前部之上、下緣變薄，局限性凹陷，或呈階梯狀變形，椎體前緣可稍有不整。椎體間隙正?；蛏燥@狹窄，或顯示前緣稍增寬，椎體邊緣軟化，可出現(xiàn)許莫結節(jié)。恢復期，椎板與椎體融合，結構和外形可漸趨正常，但后突畸形往往難以恢復。嚴重的可有后遺性椎骨肥大增生性改變。

4 脊柱骨無菌性壞死

此病系椎體原發(fā)化骨核的無菌性壞死，又稱扁平椎、椎體骨軟骨炎。

4.1 臨床表現(xiàn)

此病少見，常發(fā)于10歲以下小兒，好發(fā)于下段胸椎，多數(shù)只涉及一個椎體。本癥常無明顯癥狀，或稍有腰酸背痛，局限性駝背，活動稍受限或局部有輕壓痛。

4.2 X線表現(xiàn)

病椎密度增高、致密、扁平，一般椎體前半變扁較后半椎體明顯。可產生局限性脊柱后突，亦可表現(xiàn)為一個平置銅板狀扁平。扁平之椎體橫徑及前后徑增大，超出相鄰椎體之邊緣。椎間隙可無明顯變化或稍增寬。病椎附近有時可出現(xiàn)小碎骨片，同時可能侵犯椎弓根，晚期可出現(xiàn)骨再生現(xiàn)象。

5 腕月狀骨無菌性壞死

5.1 臨床表現(xiàn)

本癥多見于20～30歲手工業(yè)者，男多于女，常見右手發(fā)病。初期表現(xiàn)為腕部之勞損癥狀，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，此后可無癥狀，此階段可維持數(shù)月之久。以后癥狀再發(fā)，出現(xiàn)疼痛、腫脹和運動障礙。

5.2 X線表現(xiàn)

月狀骨體積變小、變形，外形可呈扁平狀，其上、下緣趨向平行。骨質密度增高，骨小梁消失，有時可呈囊樣變。鄰近骨質正?；蛏燥@疏松，周圍關節(jié)間隙常見增寬。晚期可發(fā)生關節(jié)炎的增生變化，本病數(shù)年后可能恢復正常。

腕舟狀骨亦可發(fā)生無菌性壞死，其臨床及X線表現(xiàn)與月狀骨相同。

6 跖骨無菌性壞死

6.1 臨床表現(xiàn)

本病系指跖骨二次骨化中心無菌性壞死。好發(fā)于第2跖骨，偶發(fā)第3跖骨。發(fā)病年齡以13～20歲多見，多一側發(fā)病，臨床多有外傷史或跖趾關節(jié)運動較大的職業(yè)史。局部疼痛為常見癥狀，活動或碰擊后加重?？捎虚g歇性跛行。檢查病趾稍短，局部壓痛，跖趾關節(jié)活動受限，局部皮膚正常。

6.2 X線表現(xiàn)

早期跖骨頭骨骺外形正?；蛏员舛鴮?，密度增高，間以小的不規(guī)則透光區(qū)。局部骨質稍顯疏松，跖趾關節(jié)間隙正?；蛏栽鰧挕ｋS病變進展，跖骨頭明顯增寬變扁，關節(jié)面呈喇叭狀不規(guī)則凹陷，以背側明顯，邊緣模糊或有硬化現(xiàn)象。凹陷區(qū)內可見不同形態(tài)的游離小骨碎片，邊緣光滑。骨干因骨骺改變而變短，骨膜下皮質增生使骨干稍增粗。跖趾關節(jié)呈均勻或不規(guī)則增寬，相對關節(jié)面可不同程度的增生呈肥大性改變，病變可進展成為肥大性骨關節(jié)病。

7 跟骨無菌性壞死

此病系跟骨粗隆骨骺的無菌性壞死，多見8～12歲女孩，一側或雙側均可發(fā)病，雙側較多見。臨床癥狀常為足跟痛，一般能自愈。

X線表現(xiàn)為跟骨粗隆骨骺較正常為小，變扁平，外形不規(guī)則，密度不均勻。可呈顆粒狀、斑塊狀或蟲蝕狀。骨骺線增寬且不規(guī)則，與骨骺相對的跟骨部分也變粗糙，受累側踝部諸骨可能顯示骨質疏松。

正常跟骨骨骺有時亦可呈分節(jié)(多點化骨)，密度增高，邊緣也可不齊，與無菌性壞死相似。故診斷此病必須結合臨床癥狀，連續(xù)觀察其變化才能確診。

8 剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎實質上是關節(jié)軟骨及軟骨下的無菌性壞死，并非真正的炎癥。骨骺與干骺端未連接前發(fā)生無菌性壞死，則常侵犯大部分或整個骨骺。如發(fā)生在連接后，則表現(xiàn)為軟骨及軟骨下小部分骨質的局限性壞死。

8.1 臨床表現(xiàn)

本病以16～25歲最多見，常累及一些身體負重較多的部位，如股骨頭、股骨內外上踝、距骨滑車的內上角等部位。多為單側性，雙側者可呈對稱性。

臨床癥狀按發(fā)病時間及部位而不同，有的無任何癥狀而偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者以間歇性關節(jié)疼痛、運動障礙、關節(jié)內游離體感、腫脹、積液或僵直為主要癥狀。

8.2 X線表現(xiàn)

8.2.1 受累關節(jié)面出現(xiàn)1個或數(shù)個凹陷性缺損，缺損部位大小不同，可由數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。缺損部光滑，但有時呈波浪狀。

8.2.2 缺損內可見圓形或卵圓形密度均勻增高的碎骨片，有的碎骨片呈分節(jié)狀。

8.2.3 病變繼續(xù)發(fā)展，碎骨片可完全剝脫而在關節(jié)內形成游離體。如游離體大小較缺損更大，則表示病程較長。

8.2.4 此類患者可合并骨刺形成。

8.2.5 X線檢查為診斷此病的主要方法，但某些部位病變，不一定都能在常規(guī)正、側位片上顯示，而需投照其他位置。