尹顏新

(圖木舒克市人民醫(yī)院 新疆圖木舒克 843900)

急性胃出血的原因是來(lái)源于胃切除術(shù)后并發(fā)癥,有調(diào)查顯示,胃切除術(shù)后近期胃出血的發(fā)生率,且病死率較高,國(guó)外有報(bào)道在15%左右,國(guó)內(nèi)有報(bào)道在10%左右,因此必須引起足夠的重視。我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除術(shù)后急性胃出血12例,都進(jìn)行了急診手術(shù)治療,現(xiàn)將其手術(shù)處理診治體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除術(shù)后急性胃出血12例,其中男8例,女4例,年齡最小45歲,最大78歲,平均62.5歲,多為老年胃切除患者。檢查方法:均在胃出血后24～48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查,反復(fù)大量出血且病因不明者行多次內(nèi)鏡檢查直到病因明確。診斷標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡下見(jiàn)裸露的血管或伴活動(dòng)性出血,可伴有或不伴有微小黏膜缺損。本文12例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

在治療中,我們首先對(duì)急性胃出血導(dǎo)致低血容量狀態(tài)或休克病例,馬上適當(dāng)?shù)妮斞a(bǔ)液,使收縮壓≥10.67KPa(80mmHg),維持血壓,從而緩解頭暈、乏力等癥。然后胃鏡及時(shí)插入胃腔,尋找出血部位,仔細(xì)探查胃腔,根據(jù)出血部位創(chuàng)傷的大小與出血的程度決定手術(shù)方法。本組12例中,行全胃切除與十二指腸球部加胃體竇部切除有11例,行單純結(jié)扎病例1例行全胃切除1例。在治療的全過(guò)程中進(jìn)行唾液、消化液、血、尿、大便常規(guī)隱血檢查。出血停止指標(biāo):無(wú)咖啡色胃液,無(wú)柏油樣便或大便隱血陰性,血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降。

2 結(jié)果

12例中,行全胃切除與十二指腸球部加胃體竇部切除有11例,出血停止,均痊愈；行單純結(jié)扎病例1例,無(wú)出血停止指征,患者于術(shù)后第3天死亡,治療有效率為91.7%。

3 討論

在胃出血發(fā)生原因上,胃腸吻合口出血及胃小彎側(cè)殘端縫合處出血是胃大部切除術(shù)后再出血的主要原因之一,多由粘膜回縮、止血不完善或連續(xù)縫合線(xiàn)收緊不夠所致。在胃出血診斷中,我們依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)如下:胃大部切除術(shù)后不斷有新鮮血液流出,24h后仍未停止,且超過(guò)300mL。本組大部分病人(10例)經(jīng)急診纖維胃鏡檢查明確診斷,部分病人行選擇性血管造影協(xié)助診斷人(2例)[2]。

在臨床特點(diǎn)上,本組病例均有以下特點(diǎn):嘔血、便血前有劇烈嘔吐且伴有循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定；有長(zhǎng)期飲酒史,本次發(fā)病前天有過(guò)量飲酒；無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)和肝腎功能不全及其他原因引起的休克、燒傷、腦血管疾病等重癥疾病史。

胃切除術(shù)后近期胃出血的治療中大部分經(jīng)保守治療后止血,比如一般給予擴(kuò)容、輸液等抗休克治療,藥物包括H2受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素,在治療中應(yīng)密切觀(guān)察生命體征變化,記錄便血和嘔血的量。但是這類(lèi)要藥物有強(qiáng)烈的不良反應(yīng),容易引起胃粘膜的缺血與壞死,加重出血,影響患者的生命安全。我們認(rèn)為,如出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療:病人出血量大或出血速度快,經(jīng)保守治療出血不減少,生命體征不穩(wěn)定者；血紅蛋白進(jìn)行下降者；老年病人動(dòng)脈硬化差；胃鏡及血管造影提示胃內(nèi)遺漏病灶大出血者。特別指出的是,胃大部切除術(shù)后胃內(nèi)出血如發(fā)生在術(shù)后24h以?xún)?nèi),多屬術(shù)中止血不確切,如出血量多,速度快,估計(jì)為動(dòng)脈性出血者,應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療,不可一味保守治療,錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。

在具體的手術(shù)治療中,應(yīng)注意以下問(wèn)題:(1)在胃腸吻合完成后,應(yīng)將胃管置入吻合口下,觀(guān)察胃管引流物,如有較多新鮮血液堵塞,應(yīng)拆開(kāi)吻合口仔細(xì)檢查,徹底止血,避免術(shù)后出血再次手術(shù)。(2)嚴(yán)格掌握胃大部分切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證,有下列手術(shù)指征之一應(yīng)手術(shù)治療:大量出血,并穿孔、梗阻、癌變者；年齡50歲以上。且有動(dòng)脈硬化與心腎疾患,經(jīng)24h治療仍不止血者；大出血、短時(shí)出現(xiàn)臨床休克者反復(fù)多次出血、潰瘍長(zhǎng)期不愈合、出血不易自止者。不應(yīng)待病人情況已危急時(shí)才考慮手術(shù)治療。(3)術(shù)中操作時(shí)要慎重,術(shù)中仔細(xì)探查,不論術(shù)前是否明確診斷,在胃切除前,不能滿(mǎn)足于一處確定的或可能的病變,匆匆決定行胃切除術(shù)。如診斷要及時(shí)、準(zhǔn)確,縫合胃斷端時(shí)要注意防止胃黏膜滑脫收縮,以致黏膜下血管壁被縫線(xiàn)結(jié)扎等。(4)術(shù)后監(jiān)護(hù)要認(rèn)真、合理、嚴(yán)格聽(tīng)從外科醫(yī)生的要求與囑托,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或可疑性胃出血,立即采取合理診治措施。如作纖維胃鏡或選擇性血管造影以明確出血部位和原因,局部運(yùn)用血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血等非手術(shù)療法,無(wú)效或出血量大,應(yīng)再次手術(shù),切開(kāi)縫線(xiàn)結(jié)扎止血[4]。

不過(guò)同時(shí)胃出血的預(yù)后是否良好不完全取決于手術(shù)的效果,也取決于患者抵抗力或耐受力的大小、出血量的多少,一般來(lái)說(shuō),年齡愈大預(yù)后愈差,男性患者預(yù)后也較女性患者為不良,胃出血的次數(shù)愈多,危險(xiǎn)性愈大,應(yīng)根據(jù)患者情況、綜合分析,盡可能的及時(shí)地處理。

本組12例不同病因、不同程度的急性胃出血患者,應(yīng)用以上急診手術(shù)治療成功率為91.7%,表明急診手術(shù)治療急性胃出血的療效迅速、確切,并且具有費(fèi)用低、適應(yīng)證廣泛等特點(diǎn),適合于廣大的基層醫(yī)院應(yīng)用。

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