游曉輝 胡紅輝

(湖南航天醫(yī)院 湖南長沙 410205)

1 臨床資料

2006年1月1日至2008年5月1日來我院就診疑是確診為肺結(jié)核的病例261例,男198例,女63例,年齡最大93歲,最小3歲。3～14歲11例,15～59歲157例,60歲以上93例。結(jié)核菌痰涂片(+)25例,男22例,女3例。3～14歲2例,15～59歲14例,60歲以上9例。結(jié)核菌痰涂片(-)50例,男34例女16例,3～14歲3例,15～59歲22例,60歲以上25例,痰未檢186例,男142例,女44例。3～14歲6例,15～59歲121例,60歲以上59例。痰培養(yǎng)(+)25例,胸片擬診24例,診斷率為96%。CT平掃18例,均擬診肺結(jié)核。

2 結(jié)果

本組25例痰涂片(+)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核病人1例,男性3歲,主要表現(xiàn)肺門增大,右肺門見結(jié)節(jié)樣陰影。血行播撒性肺結(jié)核5例,男4例女1例,表現(xiàn)為兩肺野彌漫性粟粒結(jié)節(jié)影,3例上肺見結(jié)節(jié)影部分融合。繼發(fā)性肺結(jié)核15例,病灶局限于某一肺葉或肺段5例,10例累及多個(gè)肺葉肺段。伴多密度病灶11例(斑片、纖維硬結(jié)、空洞、鈣化);見空洞影6例,見胸腔積液5例。結(jié)核性胸膜炎3例,2例表現(xiàn)大量積液,1例中量積液,2例累及雙側(cè),所示肺野未見明顯病灶。

本組病例261例病人攝片均攝胸片,陽性206例,陽性率79%。48例進(jìn)行CT平掃。陽性48例。臨床與影像相符的177例中,胸片陽性152例,陽性率86%。其中涂片(+)25例中,胸片陽性24例,陽性率96%。CT掃描18例,均擬診肺結(jié)核,陽性率為100%。臨床懷疑是肺結(jié)核,而胸片無明顯表現(xiàn)的55例;影像疑是肺結(jié)核的,無臨床表現(xiàn)的56例(含體檢27例)。

3 討論分析

3.1 肺結(jié)核的流行現(xiàn)狀

近十余年來,由于全球受HIV流行的沖擊,HIV與結(jié)核病的雙重感染,世界人口的增長以及年齡結(jié)構(gòu)的變化、自然災(zāi)害、貧困、社會不平等和社會歧視等多因素的作用,結(jié)核病在全球死灰復(fù)燃,無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家,結(jié)核病人數(shù)都在增加。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,占全球總負(fù)擔(dān)的16%,結(jié)核病患者數(shù)量居世界第2位,僅次于印度。其死亡率僅次于艾滋病?；疾∪藬?shù)在單病種傳染病中,肺結(jié)核為第1位?；疾∧挲g較過去的兩極逐步向中間轉(zhuǎn)化。在本組確診肺結(jié)核病25例中,15～59歲的病人占64%,就是說,每2個(gè)肺結(jié)核病人中就有1名青壯年。

3.2 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

全身癥狀較局部癥狀出現(xiàn)的早,早期很輕微,不引起注意。嚴(yán)重的滲出性病灶,如干酪樣肺炎或急性粟粒性結(jié)核,因其炎癥反應(yīng)較強(qiáng)、范圍較廣,中毒癥狀就非常顯著。全身癥狀有:(1)全身不適、倦怠、乏力、不能堅(jiān)持日常工作,容易煩躁,心悸、食欲減退、體重減輕、婦女經(jīng)期不正常等輕度毒性和植物神經(jīng)紊亂的癥狀。(2)發(fā)熱常是肺結(jié)核的早期癥狀之一,體溫的變化主要表現(xiàn):①體溫不穩(wěn)定。②長期微熱,多見于下午和傍晚。③病灶急劇進(jìn)展和擴(kuò)散時(shí),發(fā)熱更顯著,可出現(xiàn)惡寒。④女性病人在月經(jīng)前體溫升高,延長至月經(jīng)后體溫亦不恢復(fù)正常。(3)盜汗。多發(fā)生在重癥患者,在入睡或睡醒時(shí)全身出汗,伴隨衰竭感。(4)局部癥狀主要表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸痛等。

3.3 體征

肺結(jié)核的典型體征改變有患側(cè)呼吸運(yùn)動減低,觸震顫增強(qiáng),叩診聞濁音,聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音。

3.4 肺結(jié)核合并其他病的表現(xiàn)更為復(fù)雜

3.4.1 艾滋病 HIV感染降低了機(jī)體細(xì)胞免疫能力使人體對結(jié)核菌易感染易發(fā)病,并易傳播和死亡,病變極不典型,抗結(jié)核療效差。當(dāng)前非洲艾滋病者中伴發(fā)結(jié)核者高達(dá)1/3,發(fā)病是HIV陰性者的3～6倍。

3.4.2 糖尿病 其代謝異常導(dǎo)致抵抗力下降,以及代謝產(chǎn)物有利于結(jié)核菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的基礎(chǔ)。我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達(dá)19.3%～24.1%,是普通人群的4～8倍,且有增高趨勢。10多年來我國糖尿病患病率增加,兩者的并發(fā)率甚至已增加1倍以上。

3.4.3 哮喘 有人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者較健康人組并發(fā)哮喘者高5倍。

3.4.4 矽肺 結(jié)核者因呼吸道對粉塵清除功能降低也易并發(fā)矽肺。兩者并發(fā)率頗高。1、2期矽肺并發(fā)結(jié)核者占20%～40%,3期者可達(dá)70%～95%。

3.4.5 妊娠和肺結(jié)核 孕期結(jié)核病發(fā)生率高及病情加重,與妊娠期細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫受到抑制有關(guān),而膈肌上升,肺膨脹減低所致的組織缺氧及呼吸困難,使肺部更易受感染。妊娠期婦女患活動性肺結(jié)核可加速肺結(jié)核病情的惡化,增加轉(zhuǎn)播途征,可在產(chǎn)前產(chǎn)后傳染嬰兒。

3.5 影像表現(xiàn)

3.5.1 原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)性肺結(jié)核在過去幾乎均見于嬰幼兒。近年來成人原發(fā)性肺結(jié)核患者有所增加,表現(xiàn)為胸腔積液和淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)一般<2cm,可融合成較大的結(jié)節(jié)?？膳c肺部炎性增殖性病灶形成亞鈴狀,可見鈣化。

3.5.2 血行播撒性肺結(jié)核的典型表現(xiàn) 肺內(nèi)彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影像,結(jié)節(jié)具有間質(zhì)性結(jié)節(jié)邊緣清楚的特點(diǎn),位于小葉中心,支氣管血管束,小葉間隔及胸膜下。分布均勻,正常肺紋理不易辨認(rèn),有時(shí)可見粟粒狀陰影融合聚集呈團(tuán)砂樣改變。毛玻璃密度其內(nèi)見血管影像。

3.5.3 繼發(fā)性肺結(jié)核 是成人肺結(jié)核的主要形式,在過去大部分見于老年人,但近10多年發(fā)病年齡趨向年輕化。病變多位于上葉尖后段和下葉背段,肺內(nèi)侵潤,增殖和空洞病灶是主要表現(xiàn)。病灶具有“多灶性”、“多態(tài)性”、“多位性”等,多種影像同時(shí)存在是其一大特征?？裳刂夤芊种Х植?且不均勻,局限或不局限于肺葉或肺段的某個(gè)區(qū)域內(nèi)。小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征是其特征。支氣管狹窄,管腔不規(guī)則變細(xì)。狹窄遠(yuǎn)端的肺組織改變?yōu)樽枞苑窝谆蚍尾粡埍憩F(xiàn)。

3.5.4 結(jié)核性胸膜炎 表現(xiàn)胸腔積液,多為單側(cè)，可伴有肺氣腫,肺大泡,氣胸等改變。

3.6 肺結(jié)核發(fā)病率趨高與生活環(huán)境,生活水平和生活習(xí)慣的關(guān)系

在人員聚集多而復(fù)雜,生活環(huán)境差的學(xué)校、監(jiān)獄、超市、公交服務(wù)人員患肺結(jié)核的較多。我國約70%肺結(jié)核患者在農(nóng)村,30%位于城鎮(zhèn),近年來由于人員流動較大,城鎮(zhèn)肺結(jié)核患者在不斷增多。隨著生活水平的不斷提高,餐飲業(yè)的繁榮,聚集吃喝的越來越多,人員復(fù)雜,衛(wèi)生條件差,這樣就增加了肺結(jié)核轉(zhuǎn)播機(jī)會。在生活環(huán)境較好的白領(lǐng)階層,運(yùn)動少,空調(diào)病較多,自身免疫力降低,這樣增加了肺結(jié)核的感染機(jī)會。本組病例男女患病比例懸殊,男76%,女24%。這與男人的不良習(xí)慣(吸煙酗酒),生活不規(guī)律(喜歡聚眾和外出)及個(gè)人的自身免疫力等有關(guān)。肺結(jié)核的發(fā)病率在不斷提高,在中青年尤為突出,本組病例約56%。也就是說在2個(gè)肺結(jié)核病人中,有1個(gè)是中青年人。男性居多。

3.7 結(jié)核菌痰涂片初次檢出率與送檢痰和檢測人員的操作過程有很大的關(guān)系,假陽性假陰性率較高,應(yīng)該多次連續(xù)進(jìn)行痰檢復(fù)查。大多數(shù)肺結(jié)核患者因種種原因不愿意或拒絕進(jìn)行痰培養(yǎng)。不愿意到結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的治療。這樣擴(kuò)大了肺結(jié)核的傳播途征,是形成肺結(jié)核的發(fā)病率越來越高的原因之一。

3.8 基層醫(yī)院醫(yī)生在病人就診時(shí)詢問病史及檢查不夠詳細(xì),專業(yè)知識不夠扎實(shí),加上肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣,多種影像同時(shí)并存或伴有其他病癥,沒有特征性,給診斷和治療帶來一定的難度。對肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及其合并癥的復(fù)雜性和影像表現(xiàn)的多樣性認(rèn)識不足,對肺結(jié)核病人的督導(dǎo)治療和歸口管理的重要性認(rèn)識不夠,種種原因引起肺結(jié)核病人的不規(guī)則治療導(dǎo)致多耐藥結(jié)核病的流行等,也是形成肺結(jié)核發(fā)病率趨高的原因之一?？傊?鑒于肺結(jié)核的發(fā)病現(xiàn)狀和流行趨勢,越來越年輕化;肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及多耐藥結(jié)核病的復(fù)雜性,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像特征的多樣性,種種原因引起肺結(jié)核病人的不規(guī)則治療和歸口管理治療的不徹底性。要求廣大醫(yī)護(hù)人員甚至全社會對肺結(jié)核的流行引起高度重視,采取有效的預(yù)防措施,積極配合規(guī)則治療,積極響應(yīng)“控制結(jié)核,人人有責(zé)”這一主題,只有這樣才能有效的控制和降低肺結(jié)核的發(fā)病率。

(特別感謝我院肖金元同志提供相關(guān)材料。)

[1]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:73～85.

[2]潘紀(jì)戌,張國楨.肺部CT鑒別診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:246～254.

[3]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:426.

[4]朱曉華.胸部疾病少見CT征象分析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:364～365.

[5]李冬,陳佰義.2007年感染病進(jìn)展回顧[J].臨床薈萃,2008,23(12):841～842.

[6]游曉輝,陽長華.老年性肺結(jié)核的X線平片與CT診斷[J].中國航天科工醫(yī)學(xué),2006,2(2):39～40.