夏志國 孫玉成 邱智

(1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 北京 102400; 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科 北京 100053)

2005年至2009年,我院對良性前列腺增生(BPH)并膀胱結(jié)石的患者采用經(jīng)尿道途徑鈥激光碎石治療膀胱結(jié)石,同期行TURP方法治療BPH,取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者48例,年齡61～87歲,平均72歲。術(shù)前經(jīng)直腸B超測前列腺質(zhì)量40～60g25例,60～100g15例,>100g8例。膀胱結(jié)石直徑0.8～5.3cm,平均2.5cm;單發(fā)結(jié)石35例,多發(fā)結(jié)石13例。因尿儲留留置導(dǎo)尿管15例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)(25.7±3.6)分,最大尿流率(Qmax)(5.5±2.0)mL/s。合并發(fā)陳舊性心肌梗死4例、雙腎積水、腎功能不全8例,冠心病15例,高血壓25例,糖尿病74例,慢性支氣管炎、肺氣腫9例,肺心病5例。

1.2 治療辦法

術(shù)前準備:所有患者均行經(jīng)直腸B超評估前列腺質(zhì)量,KUB、B超測量膀胱結(jié)石大小,尿動力學(xué)檢查證實存在膀胱出口梗阻,除外神經(jīng)源性膀胱。合并內(nèi)科疾病均者請相關(guān)科室治療平穩(wěn),麻醉科評估。對尿路感染者應(yīng)用抗生素控制感染。

手術(shù)方法:連續(xù)硬膜外麻醉,膀胱截石位。先用膀胱鏡觀察膀胱粘膜、小梁憩室情況、雙側(cè)輸尿管開口位置,前列腺增生程度,有無中葉突入膀胱以及結(jié)石大小、數(shù)目、形狀、顏色。沿操作孔置入鈥激光600um光纖(德國威孚萊公司30W),調(diào)整生理鹽水灌注速度,使膀胱充盈適度,將光纖抵住結(jié)石表面,以能量1.0～1.6J,10～15Hz粉碎結(jié)石,使結(jié)石碎末<4mm,用Ellik沖洗器沖吸膀胱結(jié)石。結(jié)石清除后,更換電切鏡(美國順康公司),外鞘F24,30°觀察鏡,電切功率120W,電凝功率60W。用5%甘露醇作為沖洗液。行膀胱穿刺造瘺,電切時先于5、7點各切出一標志溝至精阜。腺體較小者順行切除,腺體較大者采用逆行剜除法切除,于精阜處切開近端尿道粘膜及側(cè)葉遠端近精阜處粘膜,找到增生腺體與外科包膜間隙,用鏡鞘將腺體組織延包膜向膀胱頸方向逆行剝離至膀胱頸,再將腺體腔內(nèi)分割順行切除以推剝腺體,最后修整創(chuàng)面積及前列腺尖部。術(shù)畢,用Ellik沖洗器沖吸膀胱,吸出組織碎塊,檢查創(chuàng)面,嚴格止血,最后將鏡鞘退至精阜遠端,觀察頸口及腺窩情況,效果滿意。切除前列腺組織送病理檢查。經(jīng)尿道留置F20號二腔尿管,膀胱沖洗12～48h后拔出膀胱造瘺管,7d后拔尿管。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

45例(94%)例一次性手術(shù)成功碎石時間10～50min,平均21min,前列腺電切時間25～110min,平均69min。術(shù)中出血80～200mL,平均100mL。3例(6%)因膀胱結(jié)石多發(fā)>4cm,術(shù)中碎石損傷粘膜重,碎石時間長,粘膜出血多,中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。術(shù)后7d拔出尿管,無排尿困難、尿失禁等。病理檢查結(jié)果均為BPH。術(shù)后6個月復(fù)查,國際前列腺癥狀評分(IPSS)由(25.7±3.6)分降至(8.2±1.6)分,(P<0.05),最大尿流率(Qmax)由(5.5±2.0)mL/s升至(15.2±3.0)mL/s,(P<0.05)。

3 討論

BPH合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%以上,絕大多數(shù)為陽性結(jié)石,易并發(fā)感染[1]。常引發(fā)患者排尿疼痛,血尿,尿流中斷,結(jié)石進入尿道導(dǎo)致急性尿儲留。對于此類患者,以往多采用開放手術(shù)治療,目前隨著腔內(nèi)碎石設(shè)備的進步,國內(nèi)外學(xué)者正不斷探討采取一期腔內(nèi)治療的可行性與局限性[2～6]。

初期有學(xué)者用Hendrickson碎石鉗經(jīng)尿道直視下鉗碎結(jié)石[3],然后行TURP術(shù),但該術(shù)式只適合小結(jié)石,且會有膀胱穿孔的風(fēng)險,中葉巨大前列腺均無法實施。也有報道用氣壓彈道碎石,由于膀胱結(jié)石質(zhì)地硬,表面圓滑,擊打時易翻滾,無著力點,碎石困難,須長時間碎石,延長手術(shù)時間等[4]。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光,通過“鉆孔效應(yīng)”汽化結(jié)石為細小顆粒,其瞬時功率可達到10KW,各種成分及各種密度的結(jié)石均可粉碎,碎石效果好,而且熱損傷小,操作簡單,易于掌握[6]。本組病例均采用鈥激光碎石聯(lián)合TURP的治療方式,平均碎石時間21min,我們體會結(jié)石殘渣<4mm,用Ellik沖洗器沖吸膀胱,可基本取盡殘余結(jié)石。

同期腔內(nèi)治療BPH合并膀胱結(jié)石,還存在先TUR,還是先碎石的問題。目前多數(shù)學(xué)者普遍認為應(yīng)該先處理結(jié)石,再行TUR,這樣可以減少結(jié)石對傷口感染機會和避免TUR后在反復(fù)尿道操作所導(dǎo)致的前列腺窩出血[3～6]。但有些患者因中葉增生明顯,無法觀察到結(jié)石或進行腔內(nèi)碎石很困難的情況下,我們的體會是可先將中葉切除,仔細止血后,然后再行膀胱碎石。本組病例術(shù)后6個月復(fù)查,IPSS評分由術(shù)前(25.7±3.6)分降至(8.2±1.6)分,(P<0.05),Qmax由術(shù)前(5.5±2.0)mL/s升至(15.2±3.0)mL/s,(P<0.05)。

我們對本組病例的手術(shù)體會是首先膀胱碎石時,膀胱充盈要適度。膀胱充盈不足,膀胱粘膜皺襞會遮蓋結(jié)石;若過度充盈,也可導(dǎo)致結(jié)石容易漂移和膀胱穿孔。使用膀胱鏡碎石時,應(yīng)當(dāng)用零度鏡直視下進入,避免鏡鞘大角度擺動,導(dǎo)致前列腺、膀胱頸部出血,造成視野不清。碎石方法采用“蠶食法[4]”,保持結(jié)石的整體性,一點一點逐步擊碎。如果把結(jié)石擊碎形成數(shù)個大塊,需逐個尋找,這樣會增加手術(shù)時間和手術(shù)難度。任何手術(shù)都有局限性,腔內(nèi)治療的目的是給病人最小的創(chuàng)傷,但如果手術(shù)時間過長,出血過多,這樣就會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生,如TUR綜合征、心肺功能衰竭、感染、輸血等。尤其對老年患者,一般身體狀態(tài)較差,如果這樣,微創(chuàng)手術(shù)也就失去微創(chuàng)的意義,反倒成了致命的手術(shù)。本組3例患者中轉(zhuǎn)開發(fā)手術(shù),目的是控制手術(shù)時間和出血量。我們體會術(shù)前應(yīng)認真評估結(jié)石負荷及前列腺體積,估計手術(shù)時間和出血量,對患者的選擇非常重要。本組3例開放手術(shù)患者,結(jié)石體積平均>4cm3。總之,現(xiàn)代腔鏡技術(shù)的發(fā)展,BPH并膀胱結(jié)石不再是開放手術(shù)的絕對適應(yīng)證,同期鈥激光碎石術(shù)和TURP的治療方法安全的,并且療效是滿意的。但要認真評估前列腺、結(jié)石大小、患者一般狀況,控制手術(shù)時間,減少出血,防止TURP綜合癥發(fā)生。

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