張清

(益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?？谇患膊》乐沃行?湖南益陽 413000)

牙冠延長術(shù)(Surgical crown lengthening,SCL)是因齦下根面齲、冠根折和根折不能直接實施義齒修復(fù)時,通過去除部分牙槽骨,延長臨床牙冠長度,以保護(hù)BW,維持正常齦溝深度,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生而采取的一種手術(shù)方法,即切除部分牙周組織達(dá)到適當(dāng)延長臨床牙冠的一種方法[1]。近年來固定修復(fù)的普及,牙冠延長術(shù)已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床。我科近3年來行SCL術(shù)后全冠修復(fù)患者32例,效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 適應(yīng)證的選擇

(1)上頜前牙根面不超過齦下4mm,位于牙槽嵴以內(nèi)。(2)完善的根管治療后2周。(3)牙周健康,松動度<Ⅰ,X線片示牙槽骨無吸收或吸收<Ⅰ。

1.2 一般資料

我科于2004年至2010年采取SCL治療患者32例,其中男18例,女14例,年齡16～47歲,外傷18例,齲壞14例,中切牙19顆,側(cè)切牙10顆,尖牙3顆;根面均位于齦下。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)X線攝片,檢查根充是否嚴(yán)密,根長及牙槽骨情況,了解牙槽嵴頂與牙根及釉牙骨質(zhì)界的關(guān)系。有牙周炎癥者行潔刮治術(shù)以恢復(fù)牙齦健康。完善實驗室檢查,排除手術(shù)禁忌證,簽定手術(shù)知情同意書。

1.4 手術(shù)方法

局麻下常規(guī)消毒,鋪巾,做內(nèi)斜切口翻瓣,暴露牙根斷面;觀察牙槽骨嵴頂?shù)奈恢?用骨鑿或球鉆除去部分支持骨,使牙斷面與牙槽嵴頂之間至少有3～4mm,使愈合后露出約3mm的牙體組織。并向頰舌側(cè)近遠(yuǎn)中修整形成流暢的外形與近遠(yuǎn)中牙槽突相一致,骨銼修整平整,這樣才能在術(shù)后獲得較好的牙齦外形。齦瓣復(fù)位縫合,置牙周塞治劑。1周后拆線。

1.5 術(shù)后修復(fù)

我們均采用鑄造核+烤瓷冠修復(fù)。待組織完全愈合,齦緣位置基本穩(wěn)定后再開始,一般術(shù)后8周做樁冠修復(fù),注意冠的邊緣放在齦溝中部而不是齦溝底部,以利保持牙周健康。術(shù)后定期復(fù)查。

1.6 評價標(biāo)準(zhǔn)

成功:患者主觀感覺良好,牙齦顏色正常,質(zhì)韌,齦緣與鄰牙協(xié)調(diào)齦緣形態(tài)好,牙齦無炎癥,殘根不松動,能形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)。修復(fù)體邊緣密合,咬合關(guān)系好,X線片示牙槽骨嵴頂未見吸收。

失敗:患者主觀感覺差,牙齦充血,質(zhì)松軟,齦溝深度>3mm,探診牙齦出血,齦緣與鄰牙協(xié)調(diào),牙根有松動,修復(fù)體邊緣不密合,樁核脫落,甚至根折,咬合不適或咬合無力,X線牙片示牙槽骨嵴頂有吸收。

2 結(jié)果

術(shù)后1周牙齦稍紅腫,術(shù)后8周,牙齦組織無紅腫,患牙無松動。冠修復(fù)后,所有患牙邊緣符合設(shè)計要求位于齦下,冠緣與基牙邊緣探診密合無臺階。對32例進(jìn)行2～6年隨訪觀察,其中成功29例(90.6%),失敗3例(9.4%)。

3 討論

3.1 牙周生物學(xué)寬度的建立

以往對齦下殘根直接進(jìn)行樁核冠修復(fù),往往出現(xiàn)難愈性牙齦炎癥、牙齦退縮或增生、骨吸收、修復(fù)體邊緣暴露以及不美觀等結(jié)果,BW的破壞是主導(dǎo)因素。BW是指齦溝底與牙槽嵴頂之間的距離,距離基本恒定,包括結(jié)合上皮(junctional epithelium,JE)長度0.97mm和牙槽骨嵴頂上方的結(jié)締組織寬度1.07mm,平均2.04mm[2],牙槽嵴頂與齦緣之間的距離還包術(shù)后齦溝再生高度1mm,至少為3～4mm[3]。SCL就是基于BW原理建立的一種術(shù)式,通過齦切除和骨整形,重塑以滿足BW的要求,在修復(fù)體邊緣、骨與軟組織之間建立良好的對應(yīng)關(guān)系,形成易于為患者和牙科醫(yī)生進(jìn)行維護(hù)的臨床環(huán)境[4],否則術(shù)后修復(fù)的效果和牙齒承受合力均不能達(dá)到滿意程度。所以術(shù)中需正確判斷牙體組織正常外形喪失的程度,充分預(yù)備齦邊緣,明確BW的侵犯程度[5],從而決定術(shù)中牙齦和牙槽骨的去除量。

3.2 適應(yīng)證的選擇

首先要確定殘根、殘冠的保留價值及保留的可行性,根據(jù)殘根、殘冠在牙弓內(nèi)的位置、松動度、牙根的形狀、術(shù)后冠根比、牙髓治療的可行性、修復(fù)的空間、咬合關(guān)系、牙槽骨高度及其他牙周狀況等因素來決定。

(1)殘根、殘冠的位置:斷端在齦下3mm以內(nèi)術(shù)后效果良好。1例上頜側(cè)切牙斷端超過齦下4mm,1例為上頜尖牙殘根斷端位于近中和遠(yuǎn)中側(cè)齦下3mm,由于切除牙槽骨過多將影響美容修復(fù)或?qū)⒂绊戉徰姥啦酃堑母叨?所以術(shù)中較保守,術(shù)中牙槽骨去除不夠,骨嵴頂距牙斷緣的距離>3mm,使骨嵴頂?shù)奈恢脹]有滿足重建BW的需要,術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)以引起骨的吸收和牙齦向根方遷移。<4.5mm為手術(shù)非適應(yīng)證。

(2)殘根、殘冠的牙周狀況:患者全口牙周健康,牙齦無紅腫及溢膿,牙齒松動度<1,X線片示牙槽骨無吸收或吸收<1°。

(3)術(shù)后冠根比、牙槽骨高度、斷端與齦緣的相互關(guān)系。術(shù)后保留下來的牙槽骨高度能夠支持修復(fù)牙及其功能。對于根長<1.5mm的患牙應(yīng)慎重。1例上頜側(cè)切牙因牙根不足1.4cm,使患牙斷端在骨嵴頂冠方暴露4mm左右后,修復(fù)時行核樁冠修復(fù)未保留足夠的3～5mm根尖封閉區(qū),后患牙根折,最終不得不拔除,造成整個修復(fù)的失敗。所以術(shù)后根長≥冠長,樁長≥2/3根長,牙槽骨內(nèi)樁長≥牙槽骨內(nèi)根長的1/2,才能保證療效。

(4)牙髓治療的可行性術(shù)前可以進(jìn)行徹底的根管治療。

3.3 術(shù)后修復(fù)的時機(jī)

前牙的修復(fù)要求其功能與美觀并存,特別是在前牙的唇頰側(cè)。過早修復(fù),可能導(dǎo)致齦退縮,修復(fù)體頸緣線的暴露,從而影響美觀,亦會產(chǎn)生根面繼發(fā)齲。而此時患牙松動度也未完全穩(wěn)定,若使修復(fù)體過早的負(fù)荷,會影響其功能的恢復(fù)。但在臨床工作中,許多患者不可能等待很長時間才能永久修復(fù)。手術(shù)后1～2周時,可先戴臨時冠,若患者因某些因素術(shù)后愈合延遲,則應(yīng)適當(dāng)推遲修復(fù)開始的時間。修復(fù)時間可因手術(shù)去骨多少、牙體預(yù)備情況的不同而定,但設(shè)計齦下邊緣修復(fù)時,于術(shù)后6～8周后開始修復(fù)為宜。我們均選擇術(shù)后8周全冠修復(fù)。

4 小結(jié)

牙周組織和修復(fù)體之間的關(guān)系在健康的牙齦和完美的修復(fù)中起著重要的作用。SCL最主要的目的,就是通過手術(shù)在根方水平上重建BW,使修復(fù)體邊緣與牙周組織間的關(guān)系符合正常要求,以提高遠(yuǎn)期修復(fù)效果。BW獨(dú)特的解剖位置和結(jié)構(gòu)在修復(fù)中起重要作用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為對于累及BW的牙冠修復(fù),必須恢復(fù)原有BW。但鑒于其在各個牙位間存在差異且受損時有減小的趨勢。對于BW受累輕微者,不必人為恢復(fù)其BW,牙周自身的保護(hù)性防御反應(yīng)有助于保持患牙牙周的穩(wěn)定。前牙美學(xué)修復(fù)要求考慮術(shù)后齦緣的位置與術(shù)后鄰牙的協(xié)調(diào)關(guān)系。牙齦切口應(yīng)循生理外形,注意中切牙、側(cè)切牙及尖牙的不同齦緣高度,并作相應(yīng)的骨切除術(shù)。術(shù)后不宜過早制作修復(fù)體,應(yīng)待組織充分愈合、重建后再開始。術(shù)后定期復(fù)查,注意牙周維護(hù)。對于一些牙體缺損更深達(dá)齦下的病例也可采用牙齒萌出誘導(dǎo)法。

[1]徐君伍.口腔修復(fù)理論與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:28～30.

[2]Assif D,Pilo R’Marshak B.Restoring teeth following crown lengthening procedures[J].Pmsthet Dent,1991,65(1):62.

[3]曹采芳.臨床牙周病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:349～352.

[4]Bensimon G.Surgieal Crown lenthening PID eedure to enthefies[J].Int J Pefindont Best Dent,1999,19:333～341.

[5]Stefano Gracis,Maurofradeani,Renatocelletti,et a1.Biological integration of aesthetic restorations factors infl uencing appearance and longterm successD[J].Periodontology,2000,27:29～44.