王艷麗

(河南省靈寶市第一人民醫(yī)院內(nèi)一病區(qū) 河南靈寶 472000)

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重癥,因發(fā)病和救治過程中諸多因素的影響,極易引起院內(nèi)感染,其中以肺部感染的發(fā)生率為甚。一旦發(fā)生醫(yī)院感染,輕者影響恢復(fù),重者促進死亡,嚴重影響著腦出血的病程與預(yù)后。因此,探討腦出血患者院內(nèi)肺部感染的高危因素及預(yù)防對策,對提高搶救成功率有著重要的意義。本文就此問題對2007年9月至2009年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的重癥腦出血患者進行院內(nèi)肺部感染回顧性分析,同時提出相關(guān)的對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法對我院2007年9月至2009年9月,住院時間≥48h的腦出血患者肺部醫(yī)院感染進行回顧性調(diào)查分析。

1.2 診斷標準

腦出血診斷參照第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［1］；院內(nèi)肺部感染的診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

資料處理采用χ2檢驗和構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 感染率

本組病例共124例,發(fā)生院內(nèi)肺部感染32例,感染率為25.81%。

2.2 危險因素

對各相關(guān)因素進行分析,不同組間院內(nèi)肺部感染率差異有顯著性的因素有：年齡、總住院時間、呼吸機應(yīng)用、氣管插管/切開、意識障礙、吸煙史等。

2.3 病原學(xué)檢查

32例患者共送檢痰標本38次,病原學(xué)培養(yǎng)共分離出病原菌28株,以銅綠假單胞菌、真菌、大腸埃希菌為主,其中同時感染>2種病原菌的有6例；分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株2株；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株2例,均由肺炎克雷伯菌產(chǎn)生。

2.4 感染與預(yù)后

32例感染患者中,致原發(fā)病加重19例,促使惡化3例,死亡3例。

3 討論

本次調(diào)查腦出血患者的院內(nèi)肺部感染率為25.81%,與其他住院患者相比較要高,造成該現(xiàn)象的原因與腦出血患者疾病本身病理變化特點及相應(yīng)救治過程有關(guān)。

此類患者病情危重,且多有并發(fā)癥,如昏迷、應(yīng)極激性潰瘍等,救治的難度大、時間長,客觀上增加了患者院內(nèi)肺部感染的因素,也必然增加了其院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率。

3.1 年齡與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

年齡≥60歲患者的感染率比<60歲的感染率約高25%(P<0.05)。老年患者的感染率高,與住院時間長、自身的多器官功能減弱、免疫功能減退、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān),在治療上及時治療原發(fā)病的同時,應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病、改善和增強免疫功能。

3.2 住院時間與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

本組資料顯示,患者總住院時間的延長,感染發(fā)生率明顯增加,住院≥14d組比<14d組的感染率增加21.9%(P<0.01),住院時間越長,發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險性就越大,因為長期住院可引起唾液腺中的纖維連接蛋白和呼吸道sIgA減少,使細菌的黏附能力增加,導(dǎo)致口腔正常菌群改變從而引發(fā)院內(nèi)感染。另外感染的發(fā)生明顯延長了患者的住院天數(shù),不僅是醫(yī)療資源大量消耗,且影響患者預(yù)后。因此縮短住院時間是降低醫(yī)院感染的重要措施,當患者病情穩(wěn)定時應(yīng)及早轉(zhuǎn)移到康復(fù)病房或出院。

3.3 呼吸機的應(yīng)用與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

本組病例感染率為37.50%,比未用呼吸機的感染率高21%,也有研究表明,連續(xù)機械通氣者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險性比未用者高6～12倍［3］。在重癥腦出血患者的搶救中,常因呼吸衰竭而應(yīng)用呼吸機,特別是長時間依靠呼吸機的患者,呼吸道黏膜受損,破壞機體防御機制,同時氣體未經(jīng)上呼吸道過濾直接進入下呼吸道,對空氣濕化作用和黏膜表面分泌型IgA抗體的作用也難以發(fā)揮,加之患者呼吸道分泌儲積,導(dǎo)致了肺部感染。有人研究發(fā)現(xiàn)呼吸機管道及其冷凝水在使用3d后即有細菌生長,這也是引起肺部感染的原因之一［4］。

3.4 氣管插管/切開與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

腦出血患者常因呼吸道梗阻、呼吸困難而實施氣管插管/切開,本組調(diào)查中氣管插管/切開患者的感染率為34.21%。重癥腦出血患者氣管插管/切開患者肺部感染顯著高于其他的報道,原因與氣管插管/切開后破壞了呼吸道的正常防御屏障、呼吸道失去了正常情況下對病原菌的過濾和非特異性免疫保護的作用,而且氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物容易淤積和下漏進入下呼吸道。加上呼吸機輔助呼吸、反復(fù)吸痰等操作,均可增加肺部感染的機會。王辰[5]曾報道,所有氣管插管/切開的患者,3d后在氣管分泌物中均可檢到G-桿菌或厭氧菌,其中半數(shù)可見>2種致病菌。氣管插管/切開患者機械通氣時間越長,院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率越高。國外曾［6］報道,接受機械通氣的患者,每天按1%的危險增加院內(nèi)肺部感染的發(fā)生。

3.5 吸煙與肺部醫(yī)院感染的關(guān)系

本組資料顯示,吸煙者院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率為56。86%,明顯的高于非吸煙者(P<0.01)。這是由于吸煙的患者下呼吸道常有條件致病菌定植,當患者機體免疫防御功能下降時即可引起肺部感染。

3.6 病原學(xué)檢查

細菌的分布因不同的醫(yī)院、不同的抗菌藥物使用率而異。本組資料顯示：我院腦出血患者院內(nèi)肺部感染致病菌群中真菌感染居第1位(25%),與文細毛等［7］報道相似。追究其原因與廣泛使用第三代頭孢類藥物及氟喹諾酮類藥物有關(guān)；與激素、免疫抑制劑及抗菌藥物使用不當有關(guān);與患者免疫力低下及各種侵入性操作有關(guān)。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌是條件致病菌,腦出血患者病情嚴重、并發(fā)癥多,常合并應(yīng)激性潰瘍等,機體抵抗力低,多數(shù)患者應(yīng)用呼吸機及氣管切開,破壞正常呼吸道的免疫防御功能,損傷呼吸道粘膜上皮,使分泌型IgA 濃度下降,削弱氣道纖毛的清除能力,使細菌易于通過其自身的黏附結(jié)構(gòu)吸附并定植于下呼吸道。意識障礙者,正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全,均使細菌易于進入并留存于下呼吸道而發(fā)生感染。

3.7 對策

在積極治療原發(fā)病的同時,要做好以下預(yù)防和控制工作：(1)加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)：腦出血患者的救治和護理工作是極其復(fù)雜和艱巨的,醫(yī)護人員一定要有嫻熟的技術(shù)和快速的處理能力,要熟悉病房的管理制度,嚴格無菌觀念和無菌操作,防止交叉感染發(fā)生;(2)加強病房管理：保持環(huán)境的整齊和潔凈,限制人員出入,謝絕探視;保持空氣的暢通和潔凈,采用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣,同時做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作;(3)落實消毒隔離措施加強監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員均要嚴格落實無菌制度;消毒劑、物體表面、醫(yī)護人員的手,以及有關(guān)器械要定期監(jiān)測;患者呼吸道分泌物、呼吸機、冷凝水等要定期做細菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)問題,及時采取有效措施控制感染;(4)合理使用抗菌藥物：醫(yī)院感染,一部分與抗菌藥物的大量長時間使用有關(guān)。重癥腦出血的患者,預(yù)防性使用抗菌藥物,并不能降低肺部感染的發(fā)生率,相反容易發(fā)生條件致病菌的感染和病原菌耐藥性增加［9］;(5)做好基礎(chǔ)護理工作：其是減少院內(nèi)肺部感染的主要手段。充分排痰,保持呼吸道通暢;認真進行口腔、呼吸道護理;保持床單位及皮膚清潔;呼吸機螺紋管、濕化罐、接頭每24～48小時更換消毒。吸痰時嚴格無菌操作,戴無菌手套,使用一次性吸痰管;注意翻身、拍背,防止發(fā)生誤吸和壓瘡;盡量減少仰臥或平臥位的時間;鼻飼時和鼻飼后0.5h內(nèi)采取半臥位以防胃內(nèi)容物返流。

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