張寶峰 田洪波 楊超群

1 濟南市中醫(yī)醫(yī)院（250012）

2 山東省立醫(yī)院（250000）

胸椎管狹窄癥（TSS）是由于胸椎退行性改變導致的胸椎管橫斷面積減小而產生的胸段脊髓壓迫綜合征。臨床上比較少見，且易發(fā)生漏診、誤診，并導致患者需接受再次手術[1]。本文結合濟南市中醫(yī)醫(yī)院于1999年6月至2006年6月收治的胸椎管狹窄癥16例（下胸椎11例）。對胸椎管狹窄癥誤診原因和手術策略進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性7例，女性9例，年齡48～72歲，平均55歲。首次就診前病史1個月～7年，平均13個月；確診時間從1個月～6年（平均2年），均有二甲及以上的不同醫(yī)院就診史。本組16例中，行走困難、間歇性跛行15例，雙下肢放射性疼痛、麻木不適10例，胸背疼痛10例，胸部均無束帶感。查體：有明確感覺平面障礙者6例，雙下肢肌力下降，呈弛緩性癱瘓2例，括約肌功能障礙者3例。肌張力增高者2例，雙足皮膚粗糙、無汗、趾甲變形2例。其中有2例雙下肢查體未見明顯異常體征。

1.2 影像學檢查

本組病例行胸椎X線片和MRI檢查16例，行腰椎X線片、腰椎管造影、CTM和MRI檢查16例，頸椎X線片和MRI檢查的3例。影像學檢查顯示：胸椎黃韌帶骨化16例，關節(jié)突增生肥大10例；脊髓受壓13例，硬膜囊受壓5例，合并有跳躍性上胸椎受壓2例，其中單椎關節(jié)型7例，多椎關節(jié)型6例，跳躍性多椎關節(jié)型4例。T2加權像脊髓信號增強6例，其中2例MRI示脊髓軟化囊變。16例中，合并有腰椎管狹癥和腰椎滑脫1例，脊髓型頸椎病1例。

1.3 手術方法

16例均采用全椎板切除脊髓減壓術。麻醉成功后，患者俯臥位，取后正中切口，切口長度略長于椎管狹窄長度。后方減壓的長度一般要超過受壓部位上下各一個節(jié)段，寬度要切除全椎板及椎間關節(jié)內緣的1/2、椎板間及小關節(jié)前方的黃韌帶，即胸椎椎管后壁切除減壓術[1]。術中可以甲基強的松龍160mg/kg靜脈滴注，預防脊髓的再灌注損傷。

2 結 果

本組平均隨訪26個月（6～58個月）。功能評定采用Mann[2]標準，術后癥狀基本消失，功能恢復接近正常者為優(yōu)；術后癥狀明顯改善，基本能夠正常生活者為良；術后癥狀改善不明顯或無改善者為可；術后癥狀加重者為差。本組病例優(yōu)8例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87%。

3 討 論

3.1 胸椎管狹窄癥容易誤診的原因

胸椎管狹窄癥患者的發(fā)病慢、病程長，且首發(fā)癥狀表現復雜多樣，易誤診、漏診。一般會有胸背疼痛或肋間神經刺激性疼痛及胸部束帶感，雙下肢脊髓源性跛行、出現病理反射、肌張力增高等上運動神經元損害的典型癥狀。臨床上常常因為患者癥狀不典型而造成下胸椎管狹窄延誤診斷。原因概括起來包括以下幾方面：①誤診為腰椎管狹窄。胸腰段的椎管狹窄，由于壓迫脊髓腰膨大和脊髓圓錐，致使位于此平面的脊髓和馬尾神經受壓，出現脊髓圓錐與馬尾神經共同損傷的表現[3]，由于從思想上對胸椎管狹窄癥認識不足，易引起誤診和漏診。鑒別要點是腰部活動對間歇性跛行影響，胸椎不明顯，而腰椎管狹窄者腰椎過伸可引發(fā)癥狀加重[4]。②癥狀較輕者定位不明確。本組有6例有明確的感覺平面障礙，而10例無明顯的定位體征，2例雙下肢查體未見明顯異常。③合并腰椎管狹窄癥，而定位體征不明確時，影像學發(fā)現腰椎管狹窄癥，未對胸椎進行進一步檢查而進行腰椎管減壓手術，術后癥狀未改善，而后行胸椎MRI檢查發(fā)現。本組有3例類似的情況。④合并脊髓型頸椎病。一般頸段脊髓損害癥狀出現較早或癥狀較重時，常掩蓋胸椎管狹窄癥狀，易發(fā)生胸椎病變的漏診[5]。臨床上一定要根據患者的癥狀體征，系統(tǒng)查體，完善各種必要檢查，減少漏診的發(fā)生。

3.2 胸椎管狹窄癥的治療

目前保守治療對于胸椎管狹窄癥的治療還沒有太好的方法，意義不大。一旦確診并出現脊髓壓迫癥狀，盡早手術減壓是治療胸椎管狹窄癥的唯一有效的治療手段。盡早手術，可以避免脊髓發(fā)生不可逆損害[6]。

胸椎管的減壓一般采用部分關節(jié)突全椎板切除術[7]。減壓范圍一般包括上、下各一個正常椎板，減壓寬度應當包括關節(jié)突的內側半，使脊髓兩側不受壓、椎管上下通暢和硬膜恢復搏動。術中應避免器械對脊髓的刺激和震蕩，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。具體手術方式的選擇還應結合患者的癥狀輕重、病變的節(jié)段數，以及患者的全身情況而確定。

對于合并脊髓型頸椎病者，手術順序依脊髓損害癥狀、體征而定[3,5]。一般先行高位頸脊髓減壓手術。若術后上肢癥狀明顯改善，而下肢癥狀改善不明顯或加重者，再進一步檢查胸椎，確診后再行胸椎板切除減壓術。若癥狀以下肢為主，而上肢癥狀較輕的患者可先行胸椎板切除減壓術，術后觀察恢復情況。若上肢癥狀加重，則應考慮行頸椎減壓與穩(wěn)定手術。對于上、下肢癥狀都較明顯，影像學兩處均診斷明確者，也可同時行頸、胸椎減壓術，術中減壓的范圍要充分徹底，盡早解除神經受壓，以利于神經功能恢復。

對于同時多節(jié)段脊髓后方受壓者，如果患者條件允許，盡可能一次切除。本組分段一次切除6例。術后應定期檢查，密切觀察患者的恢復情況及病變的發(fā)展情況。

對于壓迫主要來自胸椎后縱韌帶骨化或椎間盤退變、突出者，定位診斷是術前的最重要內容，對于普遍存在的無癥狀性的胸椎后縱韌帶骨化或椎間盤退變、突出者，診斷較為困難。治療中應避免對其進行手術。對于伴有前方壓迫的患者，可以在全麻下行后路360°椎管減壓術[8]。

[1]Rohde RS,Kang JD.Thoracic disc herniation presenting with chronic nausea and abdominal pain.A case report[J].J Bone Joint Surg,2004,86-A(2)：379-381.

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[3]王自立,趙浩寧.黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄癥的臨床特征[J].中華骨科雜志,1999,19(8)：463-466.

[4]王全美.退變性胸椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,1999,20(4)：320-321.

[5]陳莊洪,唐運章,尹成忠等.脊髓型頸椎病合并胸椎管狹窄癥的診斷與治療[J].中國臨床神經外科雜志,2003,8(1)：34-35.

[6]經貴鑫,王琳娟.78例胸椎管狹窄癥的臨床診治分析[J].臨床研究,2009,6(20) ：37-38.

[7]趙合元,孫志明,劉建坤等.胸椎管狹窄癥的臨床特點及術式選擇[J].天津醫(yī)藥,2007,35(1) ：59-60.

[8]宿洪志,林剛,張少昆等.退變性胸椎管狹窄癥的手術治療[J].中華中西醫(yī)學雜志,2008,6(3)：18-20.