張麗萍

云南省祿豐縣人民醫(yī)院（651200）

由于妊娠期的特殊性，在使用藥物時(shí)，不僅要考慮藥物對(duì)母體的影響，同時(shí)也要考慮到藥物對(duì)胎兒的影響，正確選擇對(duì)孕婦、胎兒無(wú)損害，而又對(duì)孕婦所患疾病最有效的藥物，是保證母嬰健康安全的關(guān)鍵。

1 妊娠早期中期和晚期的用藥

1.1 婦女的妊娠期分為4個(gè)時(shí)期，第1期為著床前期，從受精到著床約12d。第2期為器官發(fā)生期，從13～56d。第3期占其余70%的妊娠期，是生長(zhǎng)發(fā)育期。第4期是分娩期，大約7～14日。孕婦在哪個(gè)時(shí)期用藥、劑量和維持作用時(shí)間、胎兒的遺傳構(gòu)成和易感性、母親的年齡及營(yíng)養(yǎng)狀況等諸多因素決定藥物對(duì)胎兒的影響[1]。

1.2 妊娠頭3個(gè)月，胎兒首先發(fā)育的是頭尾部分和體節(jié)，30d后發(fā)生感官和肢芽，初步建立胚胎血液循環(huán)，60d后肢芽伸長(zhǎng)，顏面形成，心、肝、消化管和生殖器官形成和發(fā)育。也就是說(shuō)，頭3個(gè)月是胎兒重要器官形成的關(guān)鍵時(shí)期，在此期間藥物極易造成嬰兒先天缺陷，因此，在懷孕早期使用任何藥物都是危險(xiǎn)的。

1.3 妊娠4個(gè)月以后，進(jìn)入中、晚期，藥物對(duì)胎兒的致畸可能性減少，但此時(shí)牙、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)還在繼續(xù)分化發(fā)育，藥物的不良影響仍然存在，此外、有的藥物對(duì)胎兒的致畸，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來(lái)。如孕婦服用已烯雌酚致生殖畸形或陰道腺癌，至青春期才表現(xiàn)出來(lái)。因此，在中、晚期用藥也應(yīng)慎重，權(quán)衡利弊，認(rèn)真選擇。

1.4 藥物對(duì)胎兒的危害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)藥物和食品管理局（FDA），妊娠用藥分級(jí)，共分為A、B、C、D、X 5個(gè)級(jí)別。制藥公司應(yīng)在藥品說(shuō)明書(shū)上標(biāo)明等級(jí)。A級(jí)：在有對(duì)照組的研究中，在妊娠3個(gè)月的婦女未見(jiàn)到對(duì)胎兒危害的跡象（并且也沒(méi)有對(duì)其后6個(gè)月的危害性的證據(jù)），可能對(duì)胎兒的影響甚微。B級(jí)：在動(dòng)物繁殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見(jiàn)到對(duì)胎兒的影響。在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)并未在妊娠3個(gè)月的婦女得到證實(shí)（也沒(méi)對(duì)其后6個(gè)月的危害性的證據(jù)）。C級(jí)：在動(dòng)物的研究證明它有對(duì)胎兒的不良反應(yīng)（致畸或殺死胚胎），但并未在對(duì)照組的婦女進(jìn)行研究，或沒(méi)有在婦女和動(dòng)物并行地進(jìn)行研究。本類(lèi)藥物只有在權(quán)衡了對(duì)孕婦的好處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可應(yīng)用。D級(jí)：有對(duì)胎兒的危害性的明顯證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對(duì)的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需用它，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無(wú)效）。X級(jí)：在動(dòng)物和人的研究表明它可使胎兒異常。或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人，或人及動(dòng)物，是有危害性的。孕婦應(yīng)用這類(lèi)藥物顯然是無(wú)益的。本類(lèi)藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊遊2]。A級(jí)是最安全的一類(lèi)，B級(jí)較安全，X級(jí)是有危害的，為妊娠期的禁用藥物。

2 藥物對(duì)胎兒的影響

妊娠期可引起胎兒畸形及其他不良影響的藥物。

2.1 抗腫瘤藥

甲氨蝶呤易引起流產(chǎn)和面部畸形、腭裂等。環(huán)磷酰胺可致胎兒肢體畸形、腭裂和外耳缺損。

2.2 激素類(lèi)

妊娠3個(gè)月時(shí)應(yīng)用雌激素、孕激素和雄激素常引起胎兒性發(fā)育異常。

2.3 抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜安定藥

妊娠早期應(yīng)用苯妥英鈉、三甲雙酮、卡馬西平、苯巴比妥可致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，引起先天性畸形，包括唇裂、腭裂、心臟缺損、膈疝、腹股溝疝等。

2.4 抗糖尿病藥

甲磺丁脲和氯磺丙脲能引起死胎，新生兒死胎、多發(fā)性畸形和兔唇。

2.5 抗瘧藥

乙胺嘧啶和氯喹可致胎兒耳聾、腦積水和四肢缺陷。妊娠后期應(yīng)用奎寧可引起耳毒與新生兒血小板減少。

2.6 抗抑郁藥

妊娠頭3個(gè)月服用丙咪嗪可致胎兒骨骼畸形和兔唇。妊娠早期應(yīng)用苯丙胺可引起胎兒心臟缺損、畸形足、兔唇、大血管異位、露腦、膽管閉鎖。

2.7 其他可影響胎兒的藥物

口服抗凝血藥華法令、異煙肼、阿司匹林、水楊酸鹽類(lèi)、大劑量維生素C和維生素D、他巴唑、苯海拉明、酒精等，均可影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[3]。沙立度胺致海豹樣畸胎，引起全球?qū)λ幬镏禄闹匾暋?/p>

2.8 抗菌藥物

四環(huán)素可致骨及牙釉質(zhì)發(fā)育不全、牙齒染黃。慶大霉素、卡那霉素引起耳毒性、腎毒性。氯霉素致“灰嬰”綜合征?；前奉?lèi)可致溶血、貧血、黃疸。喹諾酮類(lèi)可影響胎兒軟骨發(fā)育，可導(dǎo)致新生兒關(guān)節(jié)病變?？拐婢?，酮康唑、灰黃霉素、兩性霉素B可能導(dǎo)致嚴(yán)重肝、腎損害，流產(chǎn)、畸胎、骨髓抑制[4]。

2.9 毒性大的中草藥及制劑

砒石、生附子、青娘子、雪上一枝蒿、蟾酥、生半夏、洋金花等衛(wèi)生部規(guī)定的27種劇毒中藥可對(duì)胎兒造成嚴(yán)重危害，應(yīng)禁用。馬兜鈴、細(xì)辛、廣防己、關(guān)木通等含有腎毒性較強(qiáng)的馬兜鈴酸，應(yīng)禁用。此外，冬凌草、腫節(jié)風(fēng)等制劑毒副作用較大，妊娠期婦女也應(yīng)禁用[5]。

3 妊娠期的合理用藥

妊娠期婦女因患病而需用藥治療，只要做到合理選擇，合理使用，能夠防止胎兒受母體疾病用藥的影響，為保證妊娠期用藥的安全和有效，應(yīng)注意以下幾個(gè)原則。

3.1 妊娠頭3個(gè)月，孕婦應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物，尤其是已確定或懷疑有致畸作用的藥物。

3.2 可用可不用的藥一律不用，優(yōu)先選擇食療、運(yùn)動(dòng)、心理治療。

3.3 選擇同類(lèi)藥中最安全的，應(yīng)避免使用C級(jí)、D級(jí)藥物，禁用X級(jí)藥物，如孕婦發(fā)生感染可選用較安全的頭孢菌素B級(jí)藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥可選用布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等B級(jí)藥物。

3.4 單藥有效的避免聯(lián)合用藥，能用療效肯定的老藥，就避免用尚難確定對(duì)胎兒有影響的新藥。

3.5 嚴(yán)格掌握藥物劑量及維持時(shí)間，小劑量有效的避免使用大劑量。

3.6 若病情急需，要應(yīng)用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，應(yīng)考慮終止妊娠。

3.7 用藥后多飲水，使藥物盡快排除體外。

3.8 認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，特別是禁忌證、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，掌握說(shuō)明書(shū)中標(biāo)注有孕婦用藥警示語(yǔ)的藥品[6]。

[1] 張石革.藥師咨詢常見(jiàn)問(wèn)題解答[M].2版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:476-478.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光. 新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:829-830.

[3] 趙晶,金進(jìn). 社會(huì)藥學(xué)[M].昆明:云南科技出版社,2001:254-255.

[4] 金智華.妊娠期抗生素的合理應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥雜志,2009,16(7):172.

[5] 莫志江.妊娠和哺乳期用藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中國(guó)藥房雜志,2005,16(10):794.

[6] 蘇洽玉,陳海坤.藥品說(shuō)明書(shū)中標(biāo)注孕婦及哺乳期婦女用藥警示語(yǔ)淺議[J].中國(guó)藥房雜志,2008,19(14):1110-1112.