桂清民

(山東省曲阜市中醫(yī)院,山東曲阜 273100)

頸椎病是脊柱疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病分型中較常見(jiàn)類型,約占 50%～60%,近年來(lái)隨著人們工作性質(zhì)和生活方式的改變,其發(fā)病率有逐年增高以及發(fā)病低齡化趨勢(shì),我科采用頸部軟組織針刀閉合性松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病 54例,與同時(shí)采用針灸治療的 32例作對(duì)照觀察,結(jié)果觀察組取得滿意療效,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

按患者就診時(shí)的先后順序,篩選出 2005年 3月 ～2007年 3月我科收治的符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者 86例,隨機(jī)分為觀察組 54例,對(duì)照組 32例。觀察組中,男 32例,女 22例,年齡最小 32歲,最大者69歲,平均 47.5歲,病程 8天 ～7年,平均為 2.3年;對(duì)照組中,男 20例,女 12例,年齡最小 30歲,最大者71歲,平均 48.7歲,病程 6天 ～9年,平均 2.8年。患者表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的頸部疼痛,伴一側(cè)上肢疼痛、麻木,受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)域感覺(jué)減退,腱反射減弱,肌力減退,患者臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。頸椎 X線片顯示頸椎生理曲度減小、變直或反曲,頸椎間隙狹窄,鉤椎關(guān)節(jié)增生,椎間孔變小,項(xiàng)韌帶鈣化,椎體骨質(zhì)增生等。兩組患者年齡、性別、病程、癥狀體征及影像學(xué)檢查無(wú)顯著差異,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用 1992年青島第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要擬定的神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①具有典型的臂叢神經(jīng)根性麻木和疼痛癥狀,且范圍和頸椎節(jié)段病變神經(jīng)根支配區(qū)域相一致;②臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性;③影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符合。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局 1995年 1月 1日實(shí)施的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。符合氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻證：頸肩臂及上肢疼痛發(fā)僵或串麻串痛,痛有定處,痛處拒按,病癥輕者尚可忍受,嚴(yán)重者影響工作和生活,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,舌苔薄白,脈沉遲或脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡在 30～72間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸椎外病變,如胸廓出口綜合癥、肩周炎、腕管綜合癥等;②頸椎管狹窄患者;③頸椎及椎管內(nèi)腫瘤或結(jié)核,伴有先天畸形者;④伴有嚴(yán)重高血壓、冠心病及其它嚴(yán)重內(nèi)臟性疾病者;⑤有出血傾向的血液病患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 針刀閉合松解術(shù) 依據(jù)三步神經(jīng)定位法[3]。第一步,臨床癥狀定位：依據(jù)患者主訴的疼痛、麻木、皮膚感覺(jué)及肌力減弱部位,然后依據(jù)神經(jīng)根的分布和它所支配的區(qū)域做出初步定位診斷;第二步,觸診定位：依據(jù)第一步的定位診斷結(jié)果,對(duì)相應(yīng)的頸椎及其上下2個(gè)椎體的棘突、棘間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突進(jìn)行觸診檢查,觸清棘突是否有偏歪,關(guān)節(jié)突有無(wú)隆起和左右橫突是否對(duì)稱,若有異常,則同時(shí)檢查是否有壓痛和病理陽(yáng)性反應(yīng)物——硬結(jié)、條索狀物、摩擦音等;第三步,影像學(xué)定位：觀察頸椎 X線平片及其他影像學(xué)資料,注意有無(wú)棘突偏歪、椎間隙變窄、生理曲度變直、反弓、成角、韌帶鈣化、雙突影、雙邊影、椎體滑移、骨質(zhì)增生等,確定其病變部位。綜合以上三步定位檢查,即可得病變頸椎節(jié)段準(zhǔn)確定位,若患者臨床癥狀、體征和影像學(xué)不符,則以前者為主要定位依據(jù)。

操作：患者取俯臥低頭位,暴露頸項(xiàng)肩背部,根據(jù)臨床癥狀和體征,選取病變節(jié)段棘突間、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突壓痛點(diǎn)及頸肩部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn) 4～8點(diǎn),以龍膽紫標(biāo)記定點(diǎn),術(shù)野按外科手術(shù)要求常規(guī)消毒,術(shù)者戴一次性帽子,口罩和無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌巾,選取一次性無(wú)菌Ⅳ號(hào)針刀,按朱漢章教授針刀閉合性手術(shù)的四步進(jìn)針規(guī)程[4]施術(shù),在棘突間,刀口線與人體縱軸平行,針體垂直進(jìn)針點(diǎn)處骨平面刺入,刀鋒達(dá)骨面后,調(diào)節(jié)針體與棘突間隙平行,切開(kāi)棘間韌帶 2刀,在雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療,在棘突旁開(kāi) 1～1.5 cm,針體與人體矢狀面成45°角,刀口線和人體縱軸平行刺向椎弓板,將刀鋒沿骨面向側(cè)方滑動(dòng),當(dāng)感覺(jué)刀鋒遇到坡?tīng)罟切宰钃鯐r(shí),說(shuō)明已至椎骨上關(guān)節(jié)突,沿坡面略微上移,可探及關(guān)節(jié)間隙,旋轉(zhuǎn)針體使刀口線與關(guān)節(jié)間隙平行,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊 2刀,出針后壓迫止血 2 min,在頸肩部其它反應(yīng)壓痛點(diǎn),如岡上窩、肩胛骨內(nèi)上角等部位按相應(yīng)的針刀手術(shù)入路方法治療。刀口以無(wú)菌敷料覆蓋。

2.1.2 手法治療 予以孫樹(shù)椿教授頸椎不定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療[5],術(shù)后患者取端坐位,頸部自然放松,術(shù)者采用按法、滾法、揉法治療 3～5 min,以放松頸肩部肌肉,術(shù)者立于患者身后,稍微側(cè)身,以右旋為例,術(shù)者用右手或右前臂置于患者頜下,左手托住枕部,輕提并且做頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 2～3次,目的使患者頸肩肌肉放松,然后上提牽引頸部,并使其保持中立位,牽引的同時(shí),將患者的頭部右旋至有固定感時(shí),右手或右前臂快速發(fā)力旋轉(zhuǎn)頸部,此時(shí)即可聽(tīng)到一連串的彈響聲,一般響聲清脆者療效為佳,之后,以同樣的手法向左旋轉(zhuǎn)一次,手法完畢,予以頸托固定 3天。

以上治療 5天后復(fù)查,若仍有癥狀,則行第 2次治療,2次為一療程。治療兩個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查 X線片。

2.2 對(duì)照組

針灸治療,處方[6]：大椎、天柱、后溪、頸椎夾脊穴、曲池、手三里、合谷、外關(guān)。用平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min,每日 1次,10次為一療程,兩個(gè)療程后復(fù)查 X線片。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行評(píng)判。①痊愈：臨床癥狀,體征完全消失,功能恢復(fù)正常;②好轉(zhuǎn)：癥狀和體征改善,頸肩部疼痛減輕,頸椎、上肢功能改善;③未愈：臨床癥狀及體征無(wú)好轉(zhuǎn),頸椎、上肢功能未見(jiàn)改善。

3.2 治療結(jié)果 兩組患者治療 2療程后觀察組 54例,痊愈 36例,好轉(zhuǎn) 17例,未愈 1例,總有效率為98.1%;對(duì)照組 32例痊愈 9例,好轉(zhuǎn) 16例,未愈 7例,總有效率為 78.1%,兩組總有效率有顯著性差異(P＜0.05)。兩組患者治療前后影像學(xué)檢查對(duì)照顯示：(1)在對(duì)改善頸椎生理曲度影響方面：觀察組治療前有 51例出現(xiàn)頸椎生理曲度變直﹑反張異常,治療后有 43例改善,有效率為 84.3%;對(duì)照組治療前有 30例出現(xiàn)頸椎生理曲度變直﹑反張異常,治療后有 12例改善,有效率為 40%,兩組療效差別有顯著意義(P＜0.05)。(2)對(duì)椎體棘突偏歪影響,觀察組治療前有 47例棘突偏歪,治療后有 42例改善,占 89.4%;對(duì)照組治療前有 26例偏歪,治療后改善 3例,占 11.5%,兩組療效差別有顯著意義(P＜0.05)。(3)對(duì)椎間隙、椎間孔寬窄度影響方面,觀察組治療前有 42例狹窄,治療后 12例改善,占 28.6%;對(duì)照組治療前 27例狹窄,治療后 2例改善,占 7.4%,兩組療效比較差別有顯著意義(P＜0.05)。(4)對(duì)椎體骨質(zhì)增生的影響方面：兩組治療前后均無(wú)變化。

4 討論

4.1 病因病機(jī)

神經(jīng)根型頸椎病系指頸椎間盤(pán)退行性改變及繼發(fā)病理性改變導(dǎo)致的骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄,加上一定外界因素,引起頸部脊柱內(nèi)外平衡失調(diào),局部組織痙攣、缺血、水腫粘連,刺激壓迫相應(yīng)神經(jīng)根引起的一系列臨床癥狀。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、頸椎間盤(pán)和韌帶構(gòu)成頸段脊柱的內(nèi)平衡,頸椎周圍的肌肉支架構(gòu)成頸段脊柱的外平衡。正常頸椎平衡穩(wěn)定有兩大力平衡維持,一是靜力平衡,包括椎體、附件、椎間盤(pán)和相連的韌帶結(jié)構(gòu)來(lái)維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和平衡,稱為內(nèi)源性穩(wěn)定。二是動(dòng)力平衡,指頭頸部項(xiàng)背部肌肉活動(dòng)和調(diào)節(jié),是頸部運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力,稱為外源性穩(wěn)定[7]。頸椎病患者由于頸部急慢性損傷,或由于長(zhǎng)期低頭伏案工作,姿勢(shì)不當(dāng),引起頭頸項(xiàng)背部肌肉慢性勞損,肌肉痙攣,頸部后伸肌力減弱,破壞了頸椎的外源性穩(wěn)定,導(dǎo)致頸椎動(dòng)力性平衡失調(diào),繼發(fā)性破壞韌帶協(xié)調(diào),導(dǎo)致或加速椎間盤(pán)退變,由動(dòng)力性失衡發(fā)展至靜力性失衡,最終導(dǎo)致頸椎整體性失衡過(guò)程。頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)是頸椎病的病理結(jié)果,也可是加重和發(fā)生頸椎病的重要因素。頸椎內(nèi)、外源性穩(wěn)定因素是比骨贅更重要的發(fā)病原因,即使頸椎骨質(zhì)增生亦是為適應(yīng)力變化而發(fā)生的[8]。

4.2 針刀閉合松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病的機(jī)理作用

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4],造成頸椎病的根本原因并非骨質(zhì)增生或頸椎間盤(pán)退行性改變,而是由于頸部的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)及力平衡失調(diào),朱漢章教授在前人生物力學(xué)研究成果基礎(chǔ)上,結(jié)合多年的臨床實(shí)踐提出,頸部維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的椎周組織(肌肉、韌帶等)急慢性損傷后的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)以及由此造成的頸椎生物力學(xué)平衡失調(diào)是頸椎病發(fā)病的根本原因,頸部軟組織是維持頸椎平衡的重要因素,頸部肌肉痙攣、僵硬等因素,可使頸椎正常應(yīng)力發(fā)生改變,從而導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)等一系列病理變化。針刀醫(yī)學(xué)有關(guān)頸椎病發(fā)病原因?qū)W說(shuō),為通過(guò)對(duì)造成頸部?jī)?nèi)應(yīng)力平衡失調(diào)的椎周軟組織進(jìn)行治療,重新恢復(fù)頸椎生物力學(xué)平衡治療頸椎病提供了理論依據(jù)。臨床中發(fā)現(xiàn),部分患者的頸椎影像學(xué)資料,如椎間隙、椎間孔的狹窄、椎體的骨質(zhì)增生程度與患者的疼痛、麻木程度不成正比,而與頸椎的生理曲度、頸肩周圍軟組織的痙攣密切相關(guān),也說(shuō)明了對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的治療,不僅要考慮骨關(guān)節(jié)的調(diào)整,還要充分考慮椎周軟組織的治療,即中醫(yī)骨傷學(xué)上的“筋骨并重”。

針刀閉合松解術(shù)作用是通過(guò)針刀松解病變周圍的軟組織,改善和解除局部組織的粘連、攣縮、疤痕、堵塞等病理變化,解除對(duì)神經(jīng)、血管刺激和壓迫,恢復(fù)頸部的動(dòng)態(tài)平衡,通過(guò)松解,消除肌緊張、肌痙攣,改善局部代謝,促進(jìn)炎性致痛物質(zhì)的消除,達(dá)到解痙止痛的目的。手法治療是通過(guò)對(duì)頸部的被動(dòng)旋轉(zhuǎn),達(dá)到調(diào)整椎體間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),鉤椎關(guān)節(jié)的咬合狀態(tài),糾正椎間關(guān)節(jié)紊亂,糾正頸椎的失穩(wěn)狀態(tài)。

臨床觀察顯示,針刀閉合松解術(shù)配合手法治療神經(jīng)根型頸椎病具有療效迅速的特點(diǎn),觀察組中大部分患者治療 1次后癥狀明顯緩解或消失,其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針灸治療組,在治療前后 X線片改善方面,除骨質(zhì)增生外,觀察組治療前后均有明顯改善,且顯著優(yōu)于針灸治療對(duì)照組。本療法是臨床治療神經(jīng)根型頸椎病一種可行、有效的療法。

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