肖勝輝 包陸君

1 湖南省益陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（413001）

2 廣東三九腦科醫(yī)院（510510）

腦積水常見(jiàn)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或者重型顱腦外傷，而蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的腦積水主要是由于SAH后腦脊液（CSF）分泌過(guò)多或吸收障礙而導(dǎo)致CSF循環(huán)受阻，而出現(xiàn)的以腦室或者蛛網(wǎng)膜下腔的病理性擴(kuò)張，腦實(shí)質(zhì)相對(duì)減少為特征，其治療在神經(jīng)外科領(lǐng)域一直是個(gè)比較棘手的難題，益陽(yáng)市人民醫(yī)院自2002年至2009年共手術(shù)治療21例腦動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血引起急性腦積水患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者21例，男13例，女8例，年齡22～67歲，平均（46±15.3）歲。均因劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，不同程度意識(shí)障礙入院。發(fā)病到入院時(shí)間7～22h，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例。術(shù)前行腰穿測(cè)壓，腦脊液壓力70～200mmH2O（1mmH2O=0.098kPa）者15例，＞200mmH2O者6例。所有患者均在病情許可的條件下急診行開(kāi)顱手術(shù)治療。

1.2 影像學(xué)資料

DSA示后交通動(dòng)脈瘤3例，前交通動(dòng)脈瘤5例，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤11例（M1段2例，M2段5例，M3段3例，M4段1例）；基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤各1例。動(dòng)脈瘤最大徑：有6例＜1.5cm，13例在1.5～2.5cm，另有2例＞2.5cm。頭顱CT示不規(guī)則的低密度區(qū)，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫經(jīng)之比（額角指數(shù)），本組病例該指數(shù)均＞0.3；腦室系統(tǒng)對(duì)稱性擴(kuò)大，無(wú)明顯腦萎縮，腦室周圍有間質(zhì)性水腫。

1.3 方法

全組均在急診全麻下行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。保持頭部抬高20°～30°以利于靜脈回流，先取額顳切口翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療，夾閉動(dòng)脈瘤后，行用腦室-腹腔分流術(shù)：手術(shù)者4人，2人負(fù)責(zé)頭部手術(shù)，2人負(fù)責(zé)腹部手術(shù)。腦室端以側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點(diǎn)，末端向前傾斜置于室間孔前方，腹腔端經(jīng)胸腹皮下遂道送入腹腔，該端腹腔內(nèi)留置長(zhǎng)度20～25cm。分流管壓力應(yīng)低于顱內(nèi)壓80mmH2O，其選擇為：腰椎穿刺腦壓在150mmH2O以上采用中壓管；否則采用低壓管，直到腦脊液澄清，顱內(nèi)壓正常。

2 結(jié) 果

術(shù)后采用1周抗生素，7d后拆線，平均隨訪13個(gè)月。采用中壓管分流14例，分流失敗2例，低壓管分流15例，均未發(fā)生低鈉血癥，中腦室端阻塞1例，管腔內(nèi)阻塞2例，皮下積液1例，死亡1例。術(shù)后3d后復(fù)查頭顱CT，9例CT復(fù)查擴(kuò)大的腦室均恢復(fù)正常大小10例，腦室形態(tài)改善6例；腹腔感染1例，癲癇1例。術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等低顱壓反應(yīng)的1例，全組哥拉斯（GCS）評(píng)分良好11例，輕殘6例，中殘2例，重殘1例。

3 討 論

SAH后腦積水最早由Bagley在1928年進(jìn)行描述，有急、慢性之分，而急性腦積水是指發(fā)生在出血后3d以內(nèi)，動(dòng)脈瘤破裂出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度和腦室出血是最重要的影響因素Hunt-Hess分級(jí)越高或合并腦室出血。發(fā)生急性腦積水概率越大[1]，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的發(fā)生率在6.8%～30%[2]。其主要原因是動(dòng)脈瘤破裂后大量血塊液影響了中腦導(dǎo)水管、Monm孔、基底池甚至是整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腦的腦脊液循環(huán)，而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路的梗阻。研究發(fā)現(xiàn)急性腦積水中約30%可在48h內(nèi)自行緩解[3]。

急性腦積水，其臨床癥狀和體征無(wú)特異性，為急性顱內(nèi)壓增高癥狀和意識(shí)障礙，基本表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。其中意識(shí)障礙最有意義：即SAH后1～3d內(nèi)逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙或加重、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或消失和病情惡化等情況，此時(shí)應(yīng)注意該病發(fā)生的可能性。但確診常常需要依靠影像學(xué)資料的幫助：CT顯示腦室系統(tǒng)均勻擴(kuò)大且蛛網(wǎng)膜下腔增寬時(shí)為交通性腦積水的表現(xiàn)；急性腦積水有其演變過(guò)程，早期改變?yōu)閭?cè)腦室額角呈球形擴(kuò)張，隨后是側(cè)腦室的其他部分、第三腦室和第四腦室的急性擴(kuò)張。

腦室-腹腔分流術(shù)和腰大池-腹腔分流術(shù)是目前臨床醫(yī)師治療腦積水最常采用的手術(shù)方式，但腰大池-腹腔分流術(shù)傳統(tǒng)方法是背部正中切口，缺點(diǎn)則在于術(shù)后若分流閥門壓力不合適，導(dǎo)致分流過(guò)度或不足，就必須再次手術(shù)更換分流泵[4]。而其分流管梗阻的發(fā)生率高達(dá)58%左右[5]。而腦室-腹腔分流術(shù)是一種較成熟手術(shù)，此術(shù)式因操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，往往可使大部分患者的病情在短期內(nèi)迅速改善：如可迅速清除血性腦脊液、減少腦血管痙攣、降低顱內(nèi)壓、增加腦灌注壓、減少腦梗死的發(fā)生率。但有存在發(fā)生感染、腹腔內(nèi)病變等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，為了能使手術(shù)能順利進(jìn)行，須作到下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：腦積水顱壓增高伴有明顯的臨床表現(xiàn)及體征者，壓力＞20cmH2O或者腦積水顱壓正常而出現(xiàn)三聯(lián)征者（癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁）或昏迷不醒時(shí)間較長(zhǎng)者（植物狀態(tài)）；②分離導(dǎo)管阻塞的預(yù)防：術(shù)前腦脊液蛋白含量應(yīng)控制在0.5g/L以下并將分流管腦室端前端置入側(cè)腦室額角部位，防止脈絡(luò)叢纏繞分流管腦室端，不宜放置于右下腹，因闌尾炎、附件炎、腹瀉等因素易引起網(wǎng)膜包裹；③手術(shù)操作順序一定先完成穿刺腦室后再行分流管腹腔段的置管；確保分流管內(nèi)、控制閥內(nèi)無(wú)血；④用三角刀切開(kāi)硬腦膜和蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，生硬插入易發(fā)生橋靜脈等血管損傷，同時(shí)不能放出CSF過(guò)多；⑤側(cè)腦室枕角穿刺較額角穿刺有較明顯的好處，如對(duì)腦組織的創(chuàng)傷小、顱內(nèi)引流管不易活動(dòng)和堵管、頭皮下行走的管腔短等；⑥術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量縮短分流管在空氣中的暴露時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，分流管需確保無(wú)菌；⑦積極開(kāi)展動(dòng)脈瘤的超早期栓塞或夾閉術(shù)，可降低再出血機(jī)會(huì)而且保持顱內(nèi)壓大于15mmHg，可減少動(dòng)脈瘤再次破裂出血；⑧對(duì)皮膚薄、皮下脂肪少的患者，應(yīng)盡量避免分流管處皮膚受壓和摩擦，防止皮膚潰破；⑨腦室端管尖端放在額角可以減少堵塞：由于腦脊液的引導(dǎo)可以使脈絡(luò)叢進(jìn)入腦室開(kāi)口引起阻塞，側(cè)腦室脈絡(luò)叢在三角區(qū)最豐富，向前逐漸減少，枕角和額角無(wú)此組織。

急性腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其急診手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，早期處理和對(duì)其它并發(fā)癥的防治具有相當(dāng)重要的臨床意義，需要術(shù)者具有良好的顯微手術(shù)技巧和一定的動(dòng)脈瘤手術(shù)處理經(jīng)驗(yàn)。

[1]鄭龍,邵林華,俞建華,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)急性腦積水治療體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2007,l2(1):18-19.

[2]Van Gijn J,Rinkel GJE.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis, causes,and management[J].Brain,2001,124(2):249-278.

[3]季楠,趙元立,田素霞,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的轉(zhuǎn)歸與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(17):1203-1204.

[4]馮家豐.可調(diào)壓微創(chuàng)腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水的臨床價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(5):102-104.

[5]馮士軍,張春陽(yáng),王飛.微創(chuàng)腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水25例[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,22(2):176-177.