于翠珍

黑龍江省雞西礦業(yè)總醫(yī)院醫(yī)療集團平崗醫(yī)院（158100）

慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動脈高壓和右心室肥大或伴右心力衰竭的心臟病。在我國是常見病、多發(fā)病。90%以上患者年齡在41歲以上，現(xiàn)將雞西礦業(yè)總醫(yī)院醫(yī)療集團平崗醫(yī)院2007年11月至2009年11月收治的60例中老年慢性肺心病診治體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者60例，其中男41例，女19例；年齡60～86歲，平均68.9歲。原發(fā)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫39例（占65%），支氣管哮喘4例（占6.67%）。并發(fā)心律失常8例，消化道出血1例。嚴重電解質(zhì)紊亂3例，肺心病4例，氣胸2例。伴有間質(zhì)性肺炎l例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，糖尿病3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

有呼吸道原發(fā)病癥狀：咳嗽、咳痰、氣喘3大癥狀。進一步加重則有乏力、活動時心慌氣短，桶狀胸、心尖在劍突下搏動，嚴重時有呼吸困難、端坐呼吸及煩躁不安、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫等右心力衰竭表現(xiàn)，更嚴重者伴有出血。

2 診斷標準

①有慢性肺胸疾患或者慢性支氣管炎病史或有明顯肺氣腫體征；②氣急、發(fā)紺能排除其他心臟病所致者，或出現(xiàn)無其他原因可以解釋的神志改變；③劍突下明顯增強的收縮期搏動或二尖瓣區(qū)（劍突下左側(cè)）心音較心尖部明顯增強或出現(xiàn)收縮期雜音；④肝臟腫大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽性或踝以上水腫伴頸靜脈怒張；⑤靜脈壓增高；⑥X線檢查有右肺下動脈增粗或肺動脈段突出及右室增大等表現(xiàn)；⑦心電圖有肺型P波、低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位、右室肥厚、勞損等表現(xiàn)；⑧有條件的可以做肺功能、超聲心電圖檢查。以第一條件為基礎(chǔ)，加上2～7條中任意一條即可確診為肺心病。

肺心病患者心功能分級：Ⅰ級：肺動脈段突出，右心室肥大及肝臟輕度腫大。Ⅱ級：除有Ⅰ級表現(xiàn)外，尚有明顯肝腫大及下肢浮腫。Ⅲ級：除有Ⅱ級表現(xiàn)外，還有腹水及全身浮腫。

本組病例，有慢性肺病史7～30年，平均15年；肺心病史1～10年，平均5年。心功能Ⅰ級18例，Ⅱ級33例，Ⅲ級9例。

3 治 療

由于老年人的生理特點不同于中青年人，所以在臨床表現(xiàn)、治療對策及預(yù)后上也有異于中青年人。采用常規(guī)治療方法，如抗感染、合理氧療、對癥（止咳、祛痰、平喘）治療、糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂，糾正心力衰竭（應(yīng)用強心、利尿、擴血管等藥物）、抗凝及目前尚在逐步探討的自血光量子治療，以及并發(fā)癥的治療。

4 討 論

老年肺心病多由慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發(fā)展而來。國內(nèi)報道占84.01%，在礦山，矽肺導(dǎo)致肺心病的發(fā)生率僅次于慢性支氣管炎。一般從查出煤矽肺到發(fā)展致肺心病需6年，最長15年，矽肺并結(jié)核多見，是病情加重、加速的原因。所以加強防塵措施，對接觸煤、粉塵的工作人員定期檢查，疑為患病者應(yīng)立即調(diào)離，防止矽肺及肺心病的形成。積極預(yù)防感冒、防止慢性支氣管炎的急性發(fā)作，是防止慢性肺心病急性發(fā)作的關(guān)鍵。

從感染控制情況看，老年人需用抗生素較中青年人時間長、種類多。由于老年患者多次住院，曾用過多種抗生素，因此，對一般抗生素耐藥。據(jù)統(tǒng)計，慢性肺心病下呼吸道感染菌2/3以上為革蘭陰性桿菌，如嗜血流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等。合并厭氧菌與真菌感染也不少見。因此，抗生素的選擇應(yīng)是可兼顧革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌的。

從改善通氣情況看，需用持續(xù)低流量低濃度（＜32%）吸氧，解痙、平喘藥物用量較多，需靜脈滴注氨茶堿及氟美松。強心藥物應(yīng)謹慎應(yīng)用。由于嚴重缺氧，嚴重肺部感染，水、電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀時）使其對洋地黃類正性肌力藥物的耐受性下降，極易發(fā)生中毒而使病情復(fù)雜化。本組病例，Ⅰ度心力衰竭未用或很少使用強心藥物。Ⅱ度心力衰竭靜推少量作用快的西地蘭或口服維持量的地高辛。對難以糾正的心力衰竭目前主張在綜合治療的基礎(chǔ)上加用適當?shù)亩喟头佣“?，對心力衰竭治療有獨特的?yōu)點。近些年來，治療肺心病心力衰竭的一大進展是應(yīng)用血管擴張劑。肺心病的主要發(fā)病機制是肺泡缺氧和高碳酸血癥引起的肺血管痙攣，同時伴有肺泡毛細血管床減少和血液黏稠性增高引起的肺血管阻力增加。血管擴張劑既減輕心室的前后負荷，同時也起到降低肺動脈壓作用。目前用來治療肺心病心力衰竭的血管擴張劑有長效硝酸異山梨酯片、硝苯吡啶、巰甲丙脯酸、維拉帕米、酚妥拉明、肼苯噠嗪，硝普鈉、654-2等。上述藥物在短期內(nèi)降低肺動脈壓及肺血管阻力是肯定的，遠期效果還有待觀察。目前應(yīng)用的較多的是長效硝酸異山梨酯片20mg 2次/d，巰甲丙脯酸25mg 2次/d或硝苯毗啶10mg 2次/d。亦有654-2 10～20mg，多巴胺20mg加入l0%GS 250mL中每分鐘20滴靜脈滴注取得較好的療效。利尿藥物的使用：一般以雙氫克尿塞25mg 2次/d，氨苯蝶啶50mg 2次/d，安體舒通20mg 2次/d，對頑固性心力衰竭，可間歇應(yīng)用呋塞米40～6d。有地方用新利尿合劑多巴胺20mg、山莨菪堿10mg+10%GS 500mL 20～30滴/分，靜脈滴注1次/d，連用7～10d為一療程，收到良好的效果。必須強調(diào)，應(yīng)用利尿劑時要嚴密觀察患者電解質(zhì)變化，適時補充缺失離子，以防發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)低滲性腦病及肺性腦病而死亡。

抗凝治療：臨床上應(yīng)用較多的是肝素和復(fù)方丹參?，F(xiàn)在臨床上正在試用自血光量子治療，給肺心病患者帶來了福音。

總之，老年肺心病是一種多發(fā)病、常見病，嚴重危害人民的身體健康，只有積極治療原發(fā)病，在綜合治療基礎(chǔ)上輔以支持治療，才是減少患病率和病死率的關(guān)鍵。