李 楊 崔正東

江蘇省泰興市腫瘤醫(yī)院（225400）

甲狀腺腫瘤是常見(jiàn)的甲狀腺疾病，良性腫瘤以甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常見(jiàn)為主[1]。臨床常采用的方法有口服甲狀腺素片抑制、放射性131I、手術(shù)治療。對(duì)甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可疑癌變，臨床無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的，采用手術(shù)治療效果較好[2]；本文作者在2007年3月至2009年2月期間收治甲狀腺良性腫瘤患者26例，根據(jù)其具體分型進(jìn)行手術(shù)治療。現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例，均為泰興市腫瘤醫(yī)院2007年3月至2009年2月期間收治的甲狀腺良性腫瘤患者。男9例，女17例；年齡15～55歲，平均34.2歲。發(fā)病時(shí)間 2個(gè)月～15年。腫瘤直徑均＞1.5cm，最大者10cm；其中左側(cè)腫瘤者11例，右側(cè)腫瘤者8例，雙側(cè)者7例；所有病歷均經(jīng)輔助檢查證實(shí)，B超提示實(shí)質(zhì)性占位病變，甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺良性病變。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備要充分細(xì)致，通過(guò)病史、查體、聲帶檢查和甲狀腺 B超、頸胸部 C T、血T3、T4、攝胸片等檢查，綜合判斷氣管受壓的程度和呼吸道梗阻的可能性。如考慮巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)可考慮術(shù)前口服盧戈液，以減少甲狀腺血流量，使之縮小變硬，減少腺體出血[3]，根據(jù)手術(shù)前情況選擇麻醉方式，由于頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉能使患者保持清醒狀態(tài)，可通過(guò)對(duì)話(huà)隨時(shí)判斷是否有神經(jīng)損傷，故泰興市腫瘤醫(yī)院26例手術(shù)患者均在此麻醉下手術(shù)。

1.3 治療方法

全部病例手術(shù)均采用局部頸從神經(jīng)阻滯麻醉；手術(shù)方式均采用頸部入路的方式行手術(shù)治療，26例患者行單純結(jié)節(jié)（或囊腫）摘除9例，腺葉部分切除術(shù)6例，一側(cè)腺葉次全切術(shù) 8例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)3例。手術(shù)方法取頸前區(qū)胸骨切跡上一橫指，作一低領(lǐng)弧形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，頸闊肌，保留頸前靜脈，在頸闊肌深層上下分離皮瓣及粘連組織，選擇氣管正中沿氣管走向切開(kāi)頸白線(xiàn)，向兩側(cè)牽開(kāi)頸前帶狀肌群，分離頸前肌群與甲狀腺包膜間的粘連，充分顯露甲狀腺與腫瘤，根據(jù)腫瘤的大小以及腫瘤占據(jù)甲狀腺的情況決定做甲狀腺的全切或者次全切。術(shù)中于甲狀腺真假包膜間緊貼腺體處理甲狀腺上極、中靜脈、甲狀腺下靜脈及峽部。次全切除者不刻意處理甲狀腺下動(dòng)脈，僅楔型切除包括腫瘤在內(nèi)的大部分腺體，保留背側(cè)腺體及背部包膜，行腺葉全切者于甲狀腺真假包膜之間緊貼腺體結(jié)扎切除甲狀腺下動(dòng)脈或分枝，直視下緊貼腺體分離結(jié)扎腺體背側(cè)組織，避免損傷甲狀旁腺，并在分離甲狀腺及周?chē)艿倪^(guò)程中自然顯露喉返神經(jīng)，妥善保護(hù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

全部病例術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，26例患者全部治愈，治愈率100%。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例，單純性甲狀腺腫瘤9例，甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)4例，腺瘤囊性變1例。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中喉返神經(jīng)損傷致聲嘶1例，為術(shù)中鉗夾所致，暴露神經(jīng)未見(jiàn)遭機(jī)械性損傷，術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血1例，經(jīng)正規(guī)臨床處理均痊愈。全部病例術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，全部恢復(fù)治愈。

3 討 論

甲狀腺良性腫瘤以甲狀腺腺瘤最為常見(jiàn)，多數(shù)患者可隨訪觀察，但甲狀腺良性腫瘤可引起甲狀腺功能亢進(jìn)（發(fā)生率20%）和惡變 （發(fā)生率10%～25%）?；颊咴陔S訪過(guò)程中往往伴有緊張、焦慮等癥狀，影響日常工作和生活。在治療方面，非手術(shù)治療主要包括甲狀腺素抑制和放射性131I治療。前者需要長(zhǎng)期服藥，且治療有效率低，而復(fù)發(fā)率較高；后者由于非毒性甲狀腺腫瘤對(duì)131I的敏感程度不同，對(duì)劑量要求差別大，治療中導(dǎo)致暫時(shí)性甲狀腺炎及并發(fā)甲低、甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)性高。手術(shù)治療多可完全切除腫瘤組織，是治療良性甲狀腺腫瘤的有效方法，引起的并發(fā)癥不多見(jiàn)，僅有個(gè)別病例發(fā)生損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)和術(shù)中大出血等并發(fā)癥[4]。尤其在醫(yī)療水平較高的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)則更為少見(jiàn)。甲狀腺手術(shù)可采用全麻、局麻、針刺等多種麻醉，泰興市腫瘤醫(yī)院26例病例均行局部麻醉下手術(shù)，由于局麻能使患者保持清醒狀態(tài)，可通過(guò)對(duì)話(huà)來(lái)判斷是否有神經(jīng)損傷，一旦出現(xiàn)聲音沙啞等癥狀即表示神經(jīng)已經(jīng)受到了損傷。通過(guò)對(duì)話(huà)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)避免了損傷的繼續(xù)，并可采取相應(yīng)的解救措施（松鉗、松結(jié)），術(shù)中對(duì)話(huà)是避免神經(jīng)損傷的輔助措施，因?yàn)閱未驺Q夾、縫扎損傷經(jīng)解除后可以3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，而切斷、繼續(xù)結(jié)扎為永久性損傷、功能難以恢復(fù)（除非對(duì)側(cè)代償）。甲狀腺腫瘤手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率各家報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)曹飛麟等[5]報(bào)道不同手術(shù)方式喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.8%及7.4%，Wanger報(bào)道了1026例甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷為5.9%，永久性損傷為24%。本組患者在治療過(guò)程中發(fā)生1例喉返神經(jīng)損傷引起聲嘶，為鉗夾神經(jīng)所致，予以保守治療，術(shù)后3個(gè)月聲音完全恢復(fù)。

綜上所述，手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤臨床效果良好。同時(shí)，在甲狀腺良性腫瘤的手術(shù)治療，正確選擇麻醉方法及手術(shù)方式可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治愈率。

[1]盧桂芝,高燕明,高妍,等.甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用和價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2003,23(6):354-356.

[2]劉樹(shù)榮,石岱義,劉永鋒.甲狀腺全切除術(shù)65例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21 (6):347-349.

[3]楊維良,張新晨,張東偉.巨大甲狀腺手術(shù)治療的若干問(wèn)題[J].中國(guó)普通外科雜志,2003,12 (10):727.

[4]吳波,李方杰,王本一,等.顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù) 256例冊(cè)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007, 45(10):51.

[5]曹飛麟,朱勤錄,畢鐵男.喉返神經(jīng)顯露技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)癌癥雜志,2003,13(5):490.