崔正東 李 楊

江蘇省泰興市腫瘤醫(yī)院普外科（225400）

泰興市腫瘤醫(yī)院自2005年1月至2009年1月完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者108例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者108例，男 62例，女46例，年齡28～80歲（平均56歲）。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎53例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎34例，膽囊息肉樣病變21例，術(shù)前均經(jīng)B超，CT明確診斷。本組術(shù)前并存高血壓、腦出血、偏癱2例，高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)5例，糖尿病16例。

1.2 方法

全麻插管建立氣腹后由臍孔置入30℃腹腔鏡，觀察腹腔粘連情況及膽囊局部炎癥粘連情況。確認(rèn)可行LC時(shí)，按三孔或四孔法置入操作器械，分離膽囊粘連組織，顯露肝門及膽囊三角。提起膽囊壺腹使膽囊三角形成一定張力，貼壺腹后壁打開膽囊漿膜層，向下推拉、分離漿膜，解剖膽囊后三角，使膽囊三角空虛、清晰顯露膽囊管。此時(shí)自前三角貼膽囊管分離，在距膽總管約1.0cm處夾閉、切斷膽囊管。自前三角分離出膽囊動(dòng)脈，夾閉處理膽囊動(dòng)脈。順行切除膽囊，若遇膽囊管與膽總管、肝總管關(guān)系不清者，采用改良逆切法切除膽囊。沖洗腹腔，放置引流。

2 結(jié) 果

本組術(shù)時(shí)20～120min，平均45min；術(shù)中出血量10～100mL，平均20mL，均未輸血；中轉(zhuǎn)開腹1例；術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血3例，及時(shí)夾閉止血。本組98例于術(shù)后3～5d治愈出院。術(shù)后并發(fā)膽漏1例，引流膽汁100～300mL/24h，考慮迷走膽管漏所致，于術(shù)后1周膽汁引流量逐漸減少至5mL拔管治愈出院。術(shù)后并發(fā)膽管狹窄1例，考慮膽囊分叉處膽總管電灼傷瘢痕形成所致，于術(shù)后第4天出現(xiàn)梗阻性黃疸，行剖腹探查，Roux-Y膽腸吻合，于術(shù)后3周帶管出院，4個(gè)月?lián)芄?。已隨訪3.5年，患者生活、工作正常。

3 討 論

3.1 經(jīng)后三角入路解剖膽囊管是行LC的安全方法

膽囊后三角是腔鏡下概念，其意義在于行LC中能顯現(xiàn)出來(lái)，提起膽囊壺腹分離后三角，很容易顯露膽囊管，先處理膽囊管，膽囊動(dòng)脈即顯。經(jīng)前三角入路解剖膽囊管，容易損傷膽囊動(dòng)脈導(dǎo)致出血放棄手術(shù)，或在止血過(guò)程中損傷肝外膽道[1]。

3.2 明辨膽管、血管、臟器的關(guān)系后再做處理是行LC的可靠方法

肝門及前三角區(qū)要先行解剖，不輕意或過(guò)早切斷膽管及血管，更不能整塊離斷肝門及三角處的組織，只有明辨膽管、血管和其他器官關(guān)系后方一一處理，不要存有僥幸心理。

3.3 不能明辨膽囊管與膽總管、肝總管關(guān)系者，采用改良膽囊逆切法是行LC的穩(wěn)妥方法

改良膽囊逆切法是分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，分別置鈦夾后暫不切斷，然后分離出膽囊底、體、頸，待膽囊完全游離后，確認(rèn)最初鈦夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈無(wú)誤后，再分別切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，切除膽囊。本組三管（膽囊管、膽總管、肝總管）辯明不清者采用該方法后無(wú)一例膽總管或肝總管損傷[2]。

3.4 膽囊穿刺減壓是行LC便于操作的便捷方法

對(duì)化膿性膽囊炎及結(jié)石嵌頓性膽囊炎，宜穿刺膽囊減壓后行LC。否則，因膽囊增大、張力增加，不易鉗夾膽囊壺腹，不易顯露膽囊三角進(jìn)行解剖。

3.5 放置腹腔引流是預(yù)防和治療膽漏的有效方法

尤其是對(duì)化膿性膽囊炎、結(jié)石嵌頓性膽囊炎、膽囊周圍粘連嚴(yán)重、膽囊穿刺減壓、膽囊管夾閉不滿意及膽囊血管處理不理想者，均需常規(guī)放置腹腔引流[3]。

3.6 手術(shù)前不能忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)

這是眾多醫(yī)師容易忽視一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)，不是每個(gè)患者都能對(duì)手術(shù)有充分的思想準(zhǔn)備，總有手術(shù)的恐懼心理，他們需要良好的心理承受能力，泰興市腫瘤醫(yī)院曾為這樣的患者做了兩天思想工作才動(dòng)手術(shù)，原因是患者對(duì)手術(shù)非常害怕，擔(dān)心生命會(huì)有危險(xiǎn)，如果在那種情況下強(qiáng)行手術(shù)一旦有不良后果，將為醫(yī)院帶來(lái)巨大的影響。這時(shí)，主治醫(yī)師就應(yīng)該派出親和力較強(qiáng)的護(hù)士去做好這項(xiàng)工作，達(dá)到患者能以一種愉快的心理去接受手術(shù)，這樣不僅能有效減少意外發(fā)生，也能促進(jìn)患者術(shù)中術(shù)后對(duì)醫(yī)護(hù)的配合，加速患者痊愈。

[1]侯輝,梁久銀,姜世濤,等.腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)389例臨床探討[J].中華新醫(yī)學(xué),2004,5(8):721-721.

[2]陳衛(wèi),張勇,方偉敏,等.肺功能障礙對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(3):151--153.

[3]谷闊,孫世波.腹腔鏡CO2氣腹對(duì)患者圍手術(shù)期呼吸功能影響的研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2):120-122.