韓 凌 吳忠會(huì)

(安徽省懷遠(yuǎn)縣中醫(yī)院,233400)

患者,32歲,系因清宮術(shù)后41天、陰道流血9天于2009年2月10日入院,平時(shí)月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2008年10月22日,停經(jīng)53天時(shí)出現(xiàn)陰道少量流血,為暗紅色,外院查尿妊娠試驗(yàn)陽性,B超提示早孕,按先兆流產(chǎn)予黃體酮保胎治療10余天,血止。停藥3天后,癥狀再發(fā),遂復(fù)查B超提示胚胎停育,行清宮術(shù)(刮出物未送病檢),清宮7天陰道出血基本停止,9天前再次出現(xiàn)陰道流血,量不定,多時(shí)如月經(jīng)量,色暗紅,轉(zhuǎn)至我院。術(shù)后無性生活史,發(fā)病以來無發(fā)熱腹痛,無咳嗽咯血,胸悶不適,無陰道組織物排出,早孕反應(yīng)不明顯。月經(jīng)生育史:14歲初潮,周期30～32天,每次 4～7天,量中無痛經(jīng),G3P1,2004年、2005年各行人流1次,2007年11月順娩一男嬰,無產(chǎn)后感染及大出血史,產(chǎn)后6個(gè)月轉(zhuǎn)經(jīng),用避孕套避孕。

體檢:T36.5℃,P80次/min,R19次/min,BP 110/80mg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清,體檢合作,全身皮膚稍蒼白,無黃染及水腫,淺表淋巴結(jié)未觸及,頭顱五官無畸形,甲狀腺無腫大,雙側(cè)乳房對(duì)稱,未捫及包塊,心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音陰性,脊柱四肢對(duì)稱無畸形,活動(dòng)自如,下肢無水腫。

婦檢:外陰:發(fā)育正常,婚產(chǎn)式。陰道:暢,可見少量暗紅血。宮頸:輕度糜爛,宮口閉,未見贅生物。子宮:前位稍大,活動(dòng)可。附件(—)。

輔檢:2月1日尿(+),彩超右側(cè)宮角處混合性光團(tuán)24mm×29mm,內(nèi)見液暗區(qū)16mm×12mm,包塊周圍見部分環(huán)狀血流信號(hào),子宮后方可見液暗區(qū),35mm×15mm,子宮肌層回聲欠均勻。

入院診斷:①不全流產(chǎn);②妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病待排除。入院后予抗炎及對(duì)癥處理,血 HCG定量1022.1U/L,不能排除胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。入院第二天行宮腔鏡檢查,示:宮頸管平滑,宮腔深度8cm,內(nèi)膜平整,中等厚度,左側(cè)宮角清晰可見,并見輸卵管開口,右側(cè)被胎盤樣組織遮掩。宮腔鏡診斷:右宮角妊娠不全流產(chǎn),隨即在B超下行右宮角妊娠殘余物清除術(shù),操作較困難,清除組織物約12g,次日復(fù)查B超,宮角混合光團(tuán)消失。3日后復(fù)查血HCG402.6U/L。7日后陰道流血停止。清除組織物送病檢提示:壞死變性的絨毛及蛻膜組織。隨訪:術(shù)后18天查HCG15U/L。

小結(jié)

宮角妊娠是孕卵種植于子宮與輸卵管口交界處子宮角的宮腔內(nèi),屬宮腔內(nèi)妊娠范疇。診斷標(biāo)準(zhǔn):①腹痛伴子宮不對(duì)稱性增大,繼以流產(chǎn)或陰道分娩;②宮腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;③胎盤滯留在子宮角部。宮角妊娠發(fā)病率低,病因?qū)W尚不明確,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易誤診誤治。其需要鑒別的主要情況有:正常宮內(nèi)妊娠,輸卵管間質(zhì)部妊娠,妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病等。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠均可有包塊自子宮角部向外突出。但宮角妊娠胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長,圓韌帶位于包塊的外側(cè),而間質(zhì)部妊娠的胚胎向?qū)m腔外生長,圓韌帶位于包塊的內(nèi)側(cè)。兩者鑒別的困難在于疾病本身缺少特異表現(xiàn),故應(yīng)重視B超的檢查,施行人流術(shù)不能依靠尿HCG的升高即認(rèn)為是宮腔內(nèi)妊娠。人流后應(yīng)認(rèn)真檢查有無絨毛,未見絨毛應(yīng)向病人說明,排除宮角妊娠,并且人流操作困難,不全流產(chǎn)多次清宮難以徹底,應(yīng)想到宮角妊娠的可能。