張曉忠 錢曉輝 楊青山 鄔紹文 梅 驊

深圳中山泌尿外科醫(yī)院,深圳 518045

1 病例資料

患者,男,73歲。間斷肉眼血尿3個(gè)月,尿色暗紅,伴尿頻,無尿急、尿痛,夜尿 3～5次,尿線細(xì),無分叉,無腰痛。2009年6月在其他醫(yī)院就診,腎臟彩超顯示:左腎集合系統(tǒng)局限性低回聲區(qū),性質(zhì)待定;CT顯示:左腎高密度影病變,鈣化灶或高密度囊腫可能。給予抗炎藥物治療后,略緩解。1個(gè)月前再次出現(xiàn)血尿,增強(qiáng)CT檢查示:左腎中下極皮髓分界不清,腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減弱,性質(zhì)待定,腎門淋巴結(jié)有增大;MRI示:懷疑左腎盂占位病變。因患者拒絕手術(shù),暫未行特殊治療。3 d前再次出現(xiàn)全程肉眼血尿,為求進(jìn)一步治療來本院就診,以“左腎盂腫瘤”收入院,準(zhǔn)備手術(shù)治療?；疾∫詠?大便正常,體重?zé)o明顯變化。查體:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙腎區(qū)無隆起,未捫及包塊,雙腎區(qū)無叩痛,雙側(cè)輸尿管行程無壓痛,未觸及包塊;IVU顯示:左腎盂充盈缺損改變。

予全麻下行膀胱鏡下逆行插管造影加經(jīng)尿道左輸尿管口電切加左腎盂癌根治術(shù)。術(shù)前逆行造影示:左腎盂占位病變,決定行經(jīng)尿道左輸尿管口電切加左腎盂癌根治術(shù);游離左腎周脂肪囊時(shí),見脂肪囊與周圍組織粘連,腎門粘連較重;可觸及腫大淋巴結(jié),約1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm大小,質(zhì)硬;腹膜后未見腫大淋巴結(jié);沿輸尿管向下鈍性分離出完整左輸尿管,一并取出左腎、腎周脂肪囊;并用注射用水200 ml加絲裂霉素40 mg腹膜后浸泡5min。剖開患腎見腫瘤位于腎中極,腫塊剖面呈分葉結(jié)節(jié)狀,大小8.0 cm×3.0 cm×4.0 cm,切面暗紅及灰黃色,魚肉狀,部分區(qū)域出血壞死明顯,腫塊侵及腎盂腎盞,與周圍腎組織分界清,未侵及包膜。

病理檢查報(bào)告:左腎惡性腫瘤,考慮為肉瘤樣癌,行免疫組織化學(xué)顯示:細(xì)胞角質(zhì)白(Cytokeratin)(+)、波形蛋白(Vimentin)強(qiáng)(+)、EMA 灶性(+)、肌源性標(biāo)志物(Desmin)(-)、p53(-)、AE1/AE3(+),結(jié)合蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學(xué)染色,結(jié)果提示尿路上皮來源。

2 討論

肉瘤樣癌,是一種特殊的具有肉瘤樣成分的癌,肉瘤樣間質(zhì)中無明確的異源性肉瘤成分,且肉瘤樣成分達(dá)到一定的比例(一般≥50%)即可診斷。腎肉瘤樣癌是腎的惡性腫瘤中較少見的一種類型,發(fā)病率約占腎腫瘤的 1.0%～1.5%,腎細(xì)胞癌的 1.0%～6.5%,具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、生存期短及預(yù)后差的特點(diǎn)。多見于中老年人,2～3年生存率僅分別為28.6%和19.1%。常單側(cè)發(fā)病,右腎較多,無典型的臨床表現(xiàn),術(shù)前診斷率極低。隨著腫瘤生長,患者可因腫瘤壓迫周圍臟器而出現(xiàn)患側(cè)腹部不適、腹脹、腰痛、血尿等相應(yīng)癥狀而就診,此時(shí)臨床分期多已至Ⅲ或Ⅳ期[1-2]。本例患者為老年男性,反復(fù)肉眼血尿3個(gè)月,無明顯體征。入院前3個(gè)月行B超、CT及MR檢查未能確定病灶性質(zhì),暫未行手術(shù)治療,至來院手術(shù)時(shí)病灶體積較大,為8.0 cm×3.0 cm×4.0 cm,因尿路造影(IVU)顯示:左腎盂充盈缺損改變,故考慮腎盂癌可能性大,予行腎輸尿管部分膀胱根治性切除術(shù)。

本病例標(biāo)本肉眼觀,肉瘤樣區(qū)域切面呈灰白色、肉狀,與典型的腎細(xì)胞癌大體表現(xiàn)不同;鏡下觀腫瘤細(xì)胞一部分為透明細(xì)胞癌,另一部分呈惡性纖維組織細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu),細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形,胞質(zhì)豐富,紅染或淡粉紅色,胞核呈圓或卵圓形,部分不規(guī)則,核分裂象多見,與周圍癌細(xì)胞有移行過渡,侵及腎實(shí)質(zhì)。

對肉瘤樣癌的診斷,多種抗體的免疫組織化學(xué)染色非常重要。肉瘤樣癌中的肉瘤樣成分大部分有上皮性標(biāo)志物,如 Cytokeratin、EMA、Ber-EP4等的表達(dá),但也可同時(shí)表達(dá)Vimentin、Desmin、神經(jīng)源性標(biāo)志物(NSE)、S-100等間葉或神經(jīng)組織的標(biāo)志物。但需要強(qiáng)調(diào)的是,部分肉瘤樣癌的肉瘤樣成分可以沒有上皮性標(biāo)志物的表達(dá),而真正的肉瘤有時(shí)對某些上皮性標(biāo)志物也會出現(xiàn)陽性染色。約94%上皮性標(biāo)志物Cytokeratin表現(xiàn)為陽性,極個(gè)別部分患者為陰性,而間葉標(biāo)記物(Vimentin)則100%表現(xiàn)為陽性,其余標(biāo)記物可表達(dá)為陽性或陰性。在本例標(biāo)本中我們發(fā)現(xiàn)其免疫組織化學(xué)染色表現(xiàn)為:Cytokeratin(+)、Vimentin 強(qiáng)(+)、EMA 灶性(+)、Desmin(-)、p53(-)、AE1/AE3(+),說明腫瘤具有雙向分化的特征,符合腎肉瘤樣癌診斷[3]。

由于腫瘤中肉瘤樣組織對放療和化療都不太敏感,故手術(shù)是大部分腫瘤的首選治療方式。據(jù)報(bào)道,腎癌根治性切除術(shù)的效果優(yōu)于單純腎切除,若加區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù),存活率可提高。影響患者預(yù)后的主要因素包括:臨床分期、腫瘤大小、肉瘤樣成分比例、手術(shù)范圍、淋巴結(jié)是否受累。大部分病人因腫塊體積較大,侵襲性強(qiáng),一般比同部位的普通癌預(yù)后差。術(shù)前腎動脈栓塞能提高根治性切除的成功率,可以減少出血,但對患者預(yù)后沒有明顯影響[4]。對于無法手術(shù)的病例可采用放療和化療,對術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可給予適當(dāng)?shù)幕?。目?索拉菲尼及舒尼替尼在臨床上對腎癌患者的應(yīng)用增多,并取得較明顯療效,但對于肉瘤樣癌的應(yīng)用報(bào)道尚較少見,相關(guān)療效仍需進(jìn)行足夠的病例支持。

[1] SELLA A,LOGOTHETIS CJ,RO JY,et al.Sarcomatoid renal cell carcinoma.A treatable entity[J].Cancer,1987,60(6):1313-1318.

[2] PARADA D,PENA K,MOREIRA O.Sarcomatoid chromophobe renal cell carcinoma.A case report and review of the literature[J].Arch Esp Urol,2006,59(2):209-214.

[3] 明家瓊,王曉秋,蟻國錚.腎肉瘤樣癌5例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,1999,15(4):320-321.

[4] AKHTAR M,T ULBAH A,KARDAR AH,et al.Sarcomatoid renal cell carcinoma:the chromophobe connection[J].Am J Surg Pathol,1997,21(10):1188-1195.