任曉玲 麥迪尼也提

(1.喀什市婦幼保健站; 2.喀什市人民醫(yī)院 新疆喀什 844000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2008年12月至2009年6月收治絕經(jīng)后陰道流血排液患者3例,1例維族、2例漢族,文化程度2例小學(xué)、1例初中,年齡57～71歲,絕經(jīng)時間8～20年,陰道不規(guī)則流血、排液1～6個月。

1.2 臨床特征

患者均絕經(jīng)8年以上,不規(guī)則陰道流血排液1～6個月,查體:心、肺、腹無異常;內(nèi)診檢查:子宮頸均萎縮、光滑,子宮體偏大、質(zhì)硬1例,1例子宮正常大小未萎縮,1例子宮萎縮。

1.3 治療

3例病人均行剖腹探查術(shù),術(shù)后證實為生殖器官惡性病變,由于基層醫(yī)療條件所限,術(shù)后轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

1.4 病例分析

例1：患者維族,57歲,小學(xué)文化,體形肥胖,無糖尿病、高血壓,患者15歲初婚,孕7產(chǎn)5,絕經(jīng)8年,絕經(jīng)后未行激素替代,不規(guī)則陰道出血近半年,曾在多家醫(yī)院給予止血對癥治療,效果欠佳,后來我院。行B超顯示子宮大小正常,未萎縮,內(nèi)膜厚10mm,附件卵巢未見異常;同時行子宮內(nèi)膜診刮術(shù),刮出組織10g,病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜息肉,給予止血抗炎等對癥治療,效果欠佳,仍有陰道流血?？紤]患者體型肥胖,子宮內(nèi)膜偏厚,對癥治療效果差等高危因素,子宮內(nèi)膜病變不排除,建議其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診斷,因患者經(jīng)濟(jì)原因,不同意,與家屬溝通后隨在我院行子宮全切+雙側(cè)附件切除,后病檢,結(jié)果為子宮內(nèi)膜樣腺癌。

例2：患者71歲、漢族、小學(xué)文化,孕8產(chǎn)5,絕經(jīng)20年,體形肥胖,無糖尿病、高血壓,因在家搬重物后出現(xiàn)微量陰道流血,未加重視,間斷出血近1個月方就診。B超提示子宮增大、內(nèi)膜顯示不清;查體腹軟無壓痛,無其他陽性體征,專科檢查外陰陰道萎縮;宮頸光滑,見少量的血性分泌物,子宮中位偏大、質(zhì)硬,雙附件未及異常。行子宮內(nèi)膜診刮術(shù),刮出組織約3g,送病理檢查,結(jié)果提示子宮內(nèi)膜增生過長,給予止血、抗炎對癥治療近10d,效果不明顯?？紤]患者年齡大,體胖,絕經(jīng)較晚,子宮增大明顯且質(zhì)硬,止血效果不好,子宮內(nèi)膜病變可能性大?？紤]患者有內(nèi)膜癌高危因素,與家屬溝通后,同意行探查術(shù)。術(shù)中行子宮全切+雙側(cè)附件切除,術(shù)后剖視標(biāo)本,見子宮內(nèi)膜高低不平,并見魚肉樣增生組織,病理檢查結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜樣腺癌。

例3:患者65歲,漢族,初中文化,孕4產(chǎn)2,絕經(jīng)10年,體形中等,無糖尿病、高血壓,反復(fù)陰道排液6個月,患者半年前開始無明原因反復(fù)出現(xiàn)陰道排液,色清,偶為淡紅色,開始量少,近1個半月有所增加,在外院行B超提示“子宮萎縮,內(nèi)膜5mm,雙附件未及異常,盆腔未見占位性病變”,白帶常規(guī)無異常,宮頸涂片無異常。在外院一直服用中藥2個月,效果不佳,發(fā)病以來,無腹痛、發(fā)熱、消瘦,無陰道接觸性出血,一般情況好。婦科檢查:外陰老年性改變,陰道粘膜萎縮,陰道少量的粉紅色分泌物,無異味,宮頸萎縮,子宮萎縮,質(zhì)中活動好無壓痛,雙側(cè)附件未觸及包塊及壓痛,診刮示“萎縮性子宮內(nèi)膜”,給予抗炎對癥治療無效。結(jié)合發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn),考慮子宮內(nèi)膜有漏刮及病理取材不全的可能,子宮內(nèi)膜病變及輸卵管病變可能性大,加之病人及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù),隨行探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸卵管變硬增粗,色灰白,輸卵管傘端與盆壁粘連,故行子宮全切+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除,術(shù)后剖視標(biāo)本,見左輸卵管腔內(nèi)有菜花樣組織增生,病理檢查結(jié)果示左側(cè)輸卵管乳頭狀腺癌(中低度分化),部分已侵及粘膜下層,其余組織未見異常。

2 討論

絕經(jīng)后婦女陰道不規(guī)則流血、排液以惡性腫瘤,特別是子宮體癌和陰道炎最多見。通過病例分析發(fā)現(xiàn):(1)以上3例病人在出現(xiàn)臨床癥狀后雖輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),但基層醫(yī)生對生殖器官惡性病變認(rèn)知不足,造成拖延就診,延誤病情;(2)患者經(jīng)濟(jì)條件差、本身文化水平低,雖于術(shù)前反復(fù)交代病情但對疾病的嚴(yán)重性不能理解,未能及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院確診病情,延誤病情;(3)作為基層醫(yī)院,在醫(yī)療設(shè)備不健全的情況下,對于絕經(jīng)后婦女不規(guī)則陰道出血要充分重視,在不能確診的情況下,不要盲目治療,即便病理結(jié)果顯示良性病變,也不能過分依賴病理檢查,由于是盲刮,對很小的灶性病變也有可能會漏刮以及醫(yī)院病理科建設(shè)不完善等情況,從而造成漏診、誤診;(4)充分考慮患者高危因素,綜合臨床表現(xiàn),根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況,采取合適的治療方案,避免造成嚴(yán)重后果,同時我們還應(yīng)該認(rèn)識到基層醫(yī)院條件有限,極可能造成手術(shù)范圍不夠,還需術(shù)后做補(bǔ)充治療。所以在子宮內(nèi)膜癌診斷過程中均應(yīng)注意以下幾點:(1)送檢標(biāo)本量應(yīng)充足,子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本應(yīng)包括來自宮底部的腺體和間質(zhì)。(2)對待萎縮性子宮內(nèi)膜時診斷應(yīng)格外小心,不能忽略子宮內(nèi)膜腺體異型增生或子宮內(nèi)膜漿液性上皮內(nèi)癌的存在[1],一旦漏診,數(shù)月或數(shù)年以后患者若發(fā)生子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展迅速,后果嚴(yán)重;(3)對于老年婦女的息肉也應(yīng)全面進(jìn)行鏡檢,如息肉很大,則須每厘米制作切片進(jìn)行檢查。因此臨床大夫在考慮老年性陰道炎治療效果不佳時要綜合考慮此病變的存在性。

[1]Zheng W,Liang SX, Yu H, et al. Endometrial glandular dysplasia: a newly defined precursor lesion ofuterine papillary serous carcinoma.Part I:morphologic features[J].Int J Surg Patho,2004,12:207～223.