童維 羅立進(jìn) 肖衛(wèi)業(yè)

(湖南省南縣人民醫(yī)院骨科 湖南 益陽 413200)

無骨折脫位型頸脊髓損傷作為一種特殊類型的頸脊髓損傷,近年來已經(jīng)逐漸為人們所認(rèn)識。但是由于對此類頸脊髓損傷的特點及預(yù)后缺乏深入了解。因此,在治療上,尤其是在選擇手術(shù)治療的適應(yīng)癥及把握時機(jī)方面仍存在一些問題,影響療效。本文通過對近年來收治的24例無骨折脫位型頸脊髓損傷手術(shù)時機(jī)與術(shù)后近期療效的分析、說明早期手術(shù)治療的重要性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2002年7月至2006年3月,我院應(yīng)用頸椎管擴(kuò)大成型術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷24例。其中男性14例,女性10例,21～68歲平均年齡48.6歲。

(1)病史:根據(jù)受傷至手術(shù)治療的時間分為:10d以內(nèi)4例,10～30d14例,30～60d6例。保守治療包括脫水、牽引、臥床、功能鍛煉等措施。(2)致傷外力:平地跌倒2例,輕物砸傷頭頸部4例,扭傷2例,游泳頭部過伸2例,車禍10例,高處墜落傷4例。(3)影像學(xué)資料:根據(jù)X線平片、CT、MRI(外院)等檢查,診斷為發(fā)育性頸椎管狹窄者8例,頸椎后縱韌帶骨化者6例,退變性頸椎管狹窄者6例,發(fā)育性頸椎管狹窄合并急性頸椎間盤突出癥者4例。(4)脊髓損傷:所有患者均為不完全性脊髓損傷。損傷當(dāng)時出現(xiàn)脊髓休克而四肢癱瘓者12例;表現(xiàn)為上肢無力,下肢癱瘓者4例;僅有四肢麻木、無力但未癱瘓者6例;一過性昏迷者2例。

1.2 評定標(biāo)準(zhǔn)

保守治療與脊髓功能的恢復(fù):采用日本骨科學(xué)會關(guān)于頸脊髓損害的功能評定標(biāo)準(zhǔn)(17分法)作為本組病例的脊髓功能及療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有患者傷后經(jīng)保守治療均不同程度的恢復(fù)。其中2例平均恢復(fù)至20d時病情趨于穩(wěn)定,不再繼續(xù)好轉(zhuǎn),直到接受手術(shù)治療時JOA評分5.40分。術(shù)后4周JOS評分9.50分。其它5例恢復(fù)至1.2個月時不再恢復(fù)并維持穩(wěn)定JOA評分8.1分,但是經(jīng)過1.3個月后病情再次加重,手術(shù)治療時6.2分,術(shù)后4周,JOA評分10.38分。受傷時癱瘓程度與脊髓功能恢復(fù):(1)本組中14例出現(xiàn)脊髓休克,表現(xiàn)為四肢癱瘓,經(jīng)7d保守治療JOA評分4.80分,手術(shù)4周JOA評分9.50分。(2)4例上肢麻木無力、下肢癱瘓者,經(jīng)1.4個月治療,JOA評分4.30分,術(shù)后4周JOA評分8.70分。(3)6例四肢無力無癱瘓者,恢復(fù)至停滯,JOA評分8.73分,術(shù)后4周JOA評分13.50分。

手術(shù)前病重脊髓功能的恢復(fù):(1)傷后10d內(nèi)手術(shù)者4例,術(shù)前病情穩(wěn)定,JOA評分3.20分,術(shù)后4周JOA8.5分。(2)傷后10～30d內(nèi)手術(shù)者14例,其中6例病情停滯,術(shù)前JOA評分5.0分,術(shù)后4周11.0分。(3)傷后30～60d手術(shù)者6例,病情均趨于穩(wěn)定,術(shù)前JOA評分5.50分,術(shù)后4周9.50分。

3 討論

3.1 脊髓損傷的特點

3.1.1 致傷原因 本組資料中輕度外力致傷者占41.8%,表明較輕的外力也可導(dǎo)致脊髓損傷。從影像學(xué)資料中顯示,患者術(shù)前存在著一定的病理基礎(chǔ):發(fā)育性頸椎管狹窄,頸椎后韌帶骨化,退變性頸椎管狹窄。

3.1.2 損傷程度 術(shù)前均經(jīng)過一段保守治療,且不同程度地的所恢復(fù),表明脊髓損傷并不是很嚴(yán)重。

3.2 手術(shù)治療時機(jī)

脊髓損傷的治療原則在于防止或減少脊髓的繼發(fā)損害。其外科治療的基本原理在于解除脊髓的壓迫改善局部血液循環(huán)。早期減壓可以減輕脊髓水腫,降低脊髓內(nèi)部壓力,改善脊髓的血液循環(huán),避免和減輕脊髓的繼發(fā)損害,為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

(1)本組病例中有14例經(jīng)過20d保守治療后,脊髓功能不再好轉(zhuǎn)(JOA評分5.40分)。另5例脊髓恢復(fù)停滯一段時間后,繼續(xù)加重。表明保守治療的效果是有限的。術(shù)后4周,脊髓功能便明顯改善,手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守治療。

(2)本組4例10d內(nèi)手術(shù),術(shù)后4周達(dá)8.5分,而其它病例術(shù)后1～2個月保守治療JOA評分5.5分,術(shù)后4周9.5分。由此可見早期手術(shù)治療不僅可明顯改善了脊髓的功能狀況,而且還可為患者爭取寶貴的時間,提高生活質(zhì)量。

(3)由于該類患者均存在一定的病理基礎(chǔ),盡管保守治療取得了一定療效,但其壓迫未解除,加上創(chuàng)傷等因素,使頸椎出現(xiàn)后期不穩(wěn)定,從而引起繼發(fā)性脊髓功能損害。因此,積極爭取早期手術(shù)治療,可以避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性脊髓病,為提高綜合治療效果創(chuàng)造條件。

[1]趙定麟.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)[M].世界圖書出版公司，2006,11:2.

[2]黨耕町.無骨折脫位頸部創(chuàng)傷并脊髓損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,6.