呂平 綜述 周濤 審校

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung caner, NSCLC）占肺癌的80%，確診時(shí)多為晚期。雖然手術(shù)、化療、放療技術(shù)在不斷提高，但NSCLC患者的預(yù)后仍然很差，總體5年生存率仍然小于20%[1]。近年來一些針對(duì)腫瘤特定分子靶點(diǎn)的抗腫瘤靶向藥物顯示了一些療效，其中以表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）為靶點(diǎn)的EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR tyrosine kinasesinhibitor, EGFR-TKI）吉非替尼（Gefitinib）在NSCLC的治療中顯示了一定的療效。吉非替尼是一種低分子量的苯胺喹鈉唑啉化合物，IDEAL1和IDEAL2的II期試驗(yàn)結(jié)果顯示其治療晚期NSCLC有效[2]，且副反應(yīng)易于耐受[3]。臨床回顧性研究顯示吉非替尼對(duì)不吸煙者、亞裔、女性、支氣管肺泡癌或腺癌伴支氣管肺泡癌分化患者有效。近年來研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變等分子生物學(xué)因素與吉非替尼的療效相關(guān)。本文就近年來與吉非替尼治療晚期NSCLC療效相關(guān)的分子生物學(xué)因素做一概述。

1 EGFR基因

1.1 EGFR基因突變 EGFR是一種蛋白酪氨酸激酶受體，它含有一個(gè)胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、一個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域和一個(gè)具有酪氨酸激酶活性的胞漿結(jié)構(gòu)域。其胞外部分與EGF或轉(zhuǎn)化生長因子α（transforming growth factor α,TCF-α）等結(jié)合后，引起EGFR同源二聚化或與其他相關(guān)受體（如neu）異源二聚化而活化它們的胞漿位點(diǎn)，使受體酪氨酸磷酸化，進(jìn)而活化第二信使。主要有3條信號(hào)傳導(dǎo)通路：通過MAPK途徑誘導(dǎo)細(xì)胞外信號(hào)的活化、通過PI3K途徑活化AKT和通過JAK活化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和STAT的轉(zhuǎn)錄活化子，這些都是EGFR所介導(dǎo)的生長作用或致癌的基本下游途徑。異常的EGFR活化機(jī)制至少包括基因拷貝數(shù)的增加、蛋白的過度表達(dá)和基因突變，從而導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生[4]。

EGFR基因位于人類7號(hào)染色體的短臂7p12-14區(qū)，包括28個(gè)外顯子。外顯子18-21是EGFR基因的酪氨酸激酶的ATP結(jié)合位點(diǎn)的編碼區(qū)，與吉非替尼治療相關(guān)的EGFR突變多在于此處[5]。最常見的突變包括外顯子19區(qū)的缺失突變和外顯子21區(qū)的點(diǎn)突變，這兩種突變約占所有EGFR突變的85%-90%。外顯子19區(qū)的堿基缺失主要是第746-752位密碼子的缺失突變，分別編碼亮氨酸、精氨酸、谷氨酸、丙氨酸，導(dǎo)致EGFR蛋白中氨基酸序列丟失，這一缺失改變了受體酪氨酸激酶ATP結(jié)合槽（ATP-binding cleft）的角度，從而改變了細(xì)胞對(duì)EGFRTKIs的敏感性。外顯子21的點(diǎn)突變主要是第858位密碼子出現(xiàn)T→G的轉(zhuǎn)換，引起EGFR蛋白中該位點(diǎn)的氨基酸由亮氨酸變?yōu)榫彼幔–TG→CGG, L858R）[6]，另外還可發(fā)生第861位的亮氨酸被谷氨酸替代（L861Q）。外顯子18、20突變少見，外顯子18多見堿基置換突變，包括G719C、G719A、G719D；外顯子20發(fā)生突變類型較多，包括點(diǎn)突變、插入突變、堿基置換突變，還包括S768I、V819A、T790M等，其中點(diǎn)突變未發(fā)現(xiàn)會(huì)引起氨基酸序列的改變[5]。

2004年Lynch等[7]對(duì)16例服用吉非替尼治療的肺癌患者的EGFR基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，9例治療有效的患者中8例存在基因突變，而7例無效的患者均為野生型，首次揭示EGFR基因突變與藥物的療效有關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)帶有EGFR突變的細(xì)胞對(duì)EGF的反應(yīng)性提高，對(duì)吉非替尼的敏感性也增加，認(rèn)為EGFR變異使得酪氨酸激酶ATP結(jié)合位點(diǎn)的關(guān)鍵基團(tuán)發(fā)生重構(gòu)，增強(qiáng)了EGFR與ATP或其競爭性抑制劑的相互作用。許建明等[8]對(duì)106個(gè)口服吉非替尼的病人的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)顯示，EGFR突變率為30.2%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progression, TTP）和總生存期（overay survival, OS）突變型比野生型明顯延長，分別為15個(gè)月vs 3個(gè)月（Ρ＜0.000 1）、18.5個(gè)月 vs 6個(gè)月（Ρ＜0.000 1）。這些發(fā)現(xiàn)也相繼被許多其他國家的研究人員所證實(shí)，并發(fā)現(xiàn)EGFR突變和患者的臨床病理特征有明顯的相關(guān)性，如非吸煙、女性、亞裔、腺癌尤其是細(xì)支氣管肺泡癌的NSCLC患者中EGFR的突變率較高。這些結(jié)果與種族、病理類型、吸煙及性別與患者對(duì)TKIs的療效有關(guān)恰好相符[6]。Chan等[9]總結(jié)了15個(gè)研究中近3 000例NSCLC患者的EGFR突變，發(fā)現(xiàn)在不吸煙患者中突變率（34.8%）明顯高于吸煙者（7.8%），女性突變率（26.4%）高于男性（9.3%），東亞人群突變率（30.6%）高于高加索人群（7.6%），在腺癌中的突變率為23.2%，肺泡細(xì)胞癌為17.9%，遠(yuǎn)高于其他組織類型（2.2%）。朱建權(quán)等[10]還發(fā)現(xiàn)在肺癌患者中EGFR外顯子19突變比21突變對(duì)吉非替尼有更好的有效率。近期的IPASS研究[11]顯示在EGFR突變陽性的患者中無進(jìn)展生存期（progression-free survival time,PFS）在吉非替尼組明顯長于卡鉑/紫杉醇組（OR=0.48,Ρ＜0.001），客觀緩解率為71.2% vs 47.3%（Ρ＜0.001）。目前許多的研究已經(jīng)證實(shí)伴有EGFR突變的患者有更好的吉非替尼獲益率，EGFR基因突變與吉非替尼的療效相關(guān)，是預(yù)測(cè)吉非替尼療效的最佳指標(biāo)。

1.2 EGFR基因拷貝數(shù)擴(kuò)增 近年來的研究結(jié)果顯示EGFR基因拷貝數(shù)的擴(kuò)增與TKI的療效有相關(guān)性。Han等[12]采用FISH方法對(duì)66例口服吉非替尼的肺癌患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)高EGFR基因拷貝數(shù)的患者有更好的療效，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高EGFR基因拷貝數(shù)與EGFR突變密切相關(guān)。雖然觀察到高EGFR基因拷貝數(shù)的患者有較長的TTP和OS，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。John等[13]應(yīng)用CISH方法對(duì)36例口服吉非替尼的NSCLC患者進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)EGFR基因擴(kuò)增與EGFR突變密切相關(guān)，提示EGFR基因擴(kuò)增也是吉非替尼的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.3 EGFR基因第1內(nèi)含子區(qū)CA-SSR重復(fù)序列的多態(tài)性 CASSR基因多態(tài)性作為一種最常見的遺傳變異形式，近年來已經(jīng)成為藥物療效相關(guān)性研究的熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究[14]表明EGFR基因第1內(nèi)含子區(qū)CA-SSR多態(tài)性能影響EGFR活性，并在體外影響EGFR-TKI對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制活性。近年馬飛等[14]對(duì)80例晚期NSCLC患者進(jìn)行的單藥吉非替尼臨床實(shí)驗(yàn)表明，攜帶短CA重復(fù)序列患者的客觀有效率和臨床獲益率均明顯高于長CA重復(fù)序列的患者。Nie等[15]也進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果與馬飛等觀察的結(jié)果相似，但在遠(yuǎn)期生存分析中發(fā)現(xiàn)短CA重復(fù)序列的患者采用吉非替尼治療后存活時(shí)間明顯長于長CA重復(fù)序列的患者，推測(cè)其分子機(jī)制為CA-SSR多態(tài)性可影響EGFR的mRNA和蛋白表達(dá)水平，從而影響EGFR信息傳導(dǎo)通路的活性。在多種腫瘤中已經(jīng)證實(shí)CA-SSR為不良預(yù)后因素，攜帶該基因型的腫瘤患者生存期更短[16]。由于參與實(shí)驗(yàn)的患者樣本量小，所以目前還很難從理論上闡明攜帶短CA重復(fù)序列的患者服用吉非替尼的遠(yuǎn)期生存情況，還需要開展更大樣本的前瞻性臨床研究來證實(shí)CA-SSR與吉非替尼療效的相關(guān)性。

1.4 EGFR基因突變的耐藥機(jī)制 并不是所有的EGFR突變都會(huì)導(dǎo)致吉非替尼的敏感性增加，對(duì)吉非替尼最初有反應(yīng)的患者可發(fā)生二次突變而出現(xiàn)吉非替尼的耐藥，如T790M突變。T790M突變導(dǎo)致大量的甲硫氨酸殘基與蘇氨酸在EGFR激酶區(qū)基因790位置的置換。Engelman等[17]所做的檢測(cè)T790M突變的發(fā)生是否能引起對(duì)吉非替尼敏感的細(xì)胞系抗藥性的研究表明，外源性T790M的引入能對(duì)吉非替尼產(chǎn)生抗藥性。近年國內(nèi)外很多研究[18,19]顯示，接受吉非替尼治療的患者中，T790M突變率高于未接受吉非替尼治療的患者，提示T790M突變可能與吉非替尼誘導(dǎo)作用有關(guān)；有些患者在治療前即有T790M突變且與較差的PFS有關(guān)，更多的患者無T790M突變卻對(duì)吉非替尼不敏感，提示還存在其他未知的耐藥機(jī)制。

2 EGFR蛋白表達(dá)

研究[20]顯示EGFR蛋白過度表達(dá)與吉非替尼療效有相關(guān)性。Hirsch等[21]采用免疫組化方法檢測(cè)NSCLC患者的EGFR蛋白表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)陽性患者比陰性患者有更長的總生存期。但Cappuzzo等[22]對(duì)43例標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢測(cè)未證實(shí)EGFR蛋白表達(dá)水平可以預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)吉非替尼治療療效的敏感性。Villaflor等[23]也應(yīng)用免疫組化的方法檢測(cè)吉非替尼EAP研究中87例標(biāo)本的EGFR蛋白，同樣認(rèn)為EGFR蛋白表達(dá)不能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。美國科羅拉多州大學(xué)癌癥中心的研究[24]發(fā)現(xiàn)EGFR蛋白的高表達(dá)與較好的治療效果有關(guān)，但進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析表明EGFR蛋白高表達(dá)的患者與無EGFR蛋白高表達(dá)的患者相比療效無明顯差異。EGFR蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)吉非替尼療效的意義還需要去驗(yàn)證。

3 人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor, Her-2）突變

Her-2是EGFR家族的又一成員，又名erbB2，可與EGFR形成異源二聚體，激活EGFR的酪氨酸激酶區(qū)域的自身磷酸化，從而激活下游信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長、增殖。這種異源二聚體與EGFR同源二聚體相比有更高的穩(wěn)定性、再利用率和信號(hào)傳導(dǎo)能力。Han等[12]對(duì)57例可評(píng)價(jià)的患者進(jìn)行直接測(cè)序，發(fā)現(xiàn)有4例患者含有Her-2突變，但是均對(duì)吉非替尼無反應(yīng)。Her-2突變通常是外顯子20發(fā)生刪除或復(fù)制，多發(fā)生在不吸煙和肺腺癌的患者。近年也有對(duì)Her-2突變與EGFR-TKI臨床療效的相關(guān)報(bào)道。研究[25,26]發(fā)現(xiàn)有Her-2突變的NSCLC患者對(duì)EGFRTKI產(chǎn)生耐藥性，但仍對(duì)Her-2靶向治療藥物敏感，除去突變的Her-2后，癌細(xì)胞可恢復(fù)對(duì)EGFR-TKI的敏感性，這表明Her-2突變可能導(dǎo)致EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥性。

4 磷酸化AKT（phosphorylated, p-AKT）

AKT是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，與蛋白激酶A（protein kinase A, PKA）、蛋白激酶C（protein kinase C,PKC）有高度的同源性，又名蛋白激酶B（protein kinase B, PKB），是體內(nèi)癌細(xì)胞生存通路PI3K/AKT信號(hào)通路的重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白，并處于此信號(hào)通路的樞紐位置，在細(xì)胞的存活機(jī)制和介導(dǎo)腫瘤發(fā)生的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中有重要作用。而多種生長因子、激素、細(xì)胞因子、癌基因（RAS）、磷酸酶和細(xì)胞骨架張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog, PTEN）等均可經(jīng)PI3K的信號(hào)傳導(dǎo)作用使AKT催化結(jié)構(gòu)域的Thr308位點(diǎn)和調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域的Ser473位點(diǎn)發(fā)生磷酸化，從而使AKT活化，只有磷酸化的AKT才具有生物學(xué)特性[27,28]。

Cappuzzo等[27]發(fā)現(xiàn)女性、不吸煙和具有細(xì)支氣管肺泡癌特征的接受吉非替尼治療的晚期患者中，p-AKT蛋白陽性表達(dá)率增高，并且p-AKT陽性與p-AKT陰性患者在吉非替尼治療反應(yīng)率、疾病控制率以及TTP的比較中更有優(yōu)勢(shì)，比值分別是26.1% vs 3.9%、60.9% vs 23.5%及5.5個(gè)月 vs 2.8個(gè)月。因此推測(cè)p-AKT表達(dá)水平高的NSCLC患者對(duì)吉非替尼的反應(yīng)性較好[28]。

5 核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1（excision repair crosscomplementing 1, ERCC1）、核苷酸還原酶M1（ribonucleotide reductase M1, RRM1）

ERCC1定位于人類染色體19q13.2-19q13.3，大小為33 kb，是NER（nucleotide excision repair，核苷酸切除修復(fù)）途徑活性的標(biāo)志性基因，也是細(xì)胞存活必須的DNA修復(fù)基因，其編碼產(chǎn)物是297個(gè)氨基酸。ERCC1在NER修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，它與XPF/ERCC2形成異源二聚體，具有5'核酸內(nèi)切酶活性，可以在損傷位點(diǎn)15-24個(gè)核苷酸處切除DNA單鏈，進(jìn)而參與DNA鏈的切割和損傷識(shí)別[29]。一般認(rèn)為晚期患者ERCC1高表達(dá)往往導(dǎo)致癌細(xì)胞對(duì)鉑類耐藥，從而導(dǎo)致化療失敗[30]。RRM1是核苷酸還原酶的亞結(jié)構(gòu)，核糖核苷酸還原成脫氧核糖核苷酸是DNA合成的重要步驟，核苷酸還原酶使5'-二磷酸核糖核苷酸轉(zhuǎn)化成5'-二磷酸脫氧核糖核苷酸。

宋啟斌等[31]仔細(xì)分析了ERCC1和RRM1的功能，指出ERCC1和RRM1在NSCLC不同的階段具有不同的角色。在腫瘤早期通過預(yù)防突變，RRM1和ERCC1高表達(dá)可減少癌癥的發(fā)生，或阻止已經(jīng)存在的腫瘤的進(jìn)展，所以對(duì)于未進(jìn)行化療的早期NSCLC患者，RRM1和ERCC1高表達(dá)是預(yù)后良好的標(biāo)志，而對(duì)于晚期NSCLC，若進(jìn)行化療RRM1和ERCC1高表達(dá)則可能導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生。因此，ERCC1和RRM1對(duì)于NSCLC患者治療的選擇存在兩種情況：早期患者ERCC1和RRM1高表達(dá)則可以不進(jìn)行化療，而晚期患者ERCC1和RRM1高表達(dá)，則不適合傳統(tǒng)的化療，可使用EGFR抑制劑如吉非替尼。

6 K-ras基因突變

K-ras是小分子G蛋白，是EGFR通路的下游信號(hào)分子，在細(xì)胞的生長、分化等過程中起重要作用。K-ras基因是第一個(gè)被克隆分離的人類癌基因，有3種類型：H-ras、N-ras和K-ras。K-ras基因突變主要集中在第12位氨基酸殘基，少數(shù)病例中也有第13位及第61位點(diǎn)突變。K-ras突變常見于吸煙、男性、腺癌患者[12]。Pao等[32]最先報(bào)道了含有K-ras突變的NSCLC患者對(duì)吉非替尼耐藥。Akiko等[33]應(yīng)用體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)檢測(cè)轉(zhuǎn)染K-ras 12V突變體的HEK293T細(xì)胞對(duì)吉非替尼的反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)在高濃度吉非替尼的抑制下，細(xì)胞仍然大量增殖，提示含K-ras基因突變的患者對(duì)吉非替尼反應(yīng)差，與不良預(yù)后有關(guān)。

7 表皮膜蛋白1（epithelial membrane protein-1, EMP-1）表達(dá)

EMP-1于1995年由Taylor V首次發(fā)現(xiàn)并命名，又稱為（progression associated protein, PAP）、CL-20、TMP和B4B，與PMP22外周鞘磷脂蛋白同屬一個(gè)跨膜家族，其全長含有157個(gè)氨基酸，有4個(gè)疏水跨膜螺旋區(qū)，染色體定位于12p12.3，根據(jù)氨基酸結(jié)構(gòu)推測(cè)其定位在細(xì)胞膜上。

Jain等[34]檢測(cè)了39例接受吉非替尼治療的患者的腫瘤組織標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)吉非替尼治療有效的患者的標(biāo)本中無EMP-1的表達(dá)。在14例（28%）治療評(píng)價(jià)為穩(wěn)定或進(jìn)展的患者中存在EMP-1的表達(dá)，更重要的是有1例患者開始時(shí)對(duì)吉非替尼敏感并且沒有EMP-1的表達(dá)，但后來產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)EMP-l出現(xiàn)明顯表達(dá)，表明EMP-1是預(yù)測(cè)病人是否對(duì)吉非替尼耐藥的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)。在研究中還發(fā)現(xiàn)EMP-1的表達(dá)及吉非替尼的繼發(fā)性耐藥與EGFR的體細(xì)胞突變無關(guān)，該研究也為預(yù)測(cè)吉非替尼治療有效性的研究提供了新的思路。宋啟斌等[31]分析吉非替尼獲得性耐藥的患者發(fā)現(xiàn)，這些患者在診斷時(shí)為支氣管肺泡癌，開始時(shí)對(duì)吉非替尼存在反應(yīng)，由于存在L858R突變，吉非替尼治療前的標(biāo)本EMP-1表達(dá)很低（＜10%），這些患者治療160天后出現(xiàn)耐藥，分析標(biāo)本發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了新的T790M突變，同時(shí)EMP-1表達(dá)的表達(dá)也明顯上升，提示EMP-1是吉非替尼原發(fā)和獲得耐藥的生物標(biāo)志，而與EGFR的激酶區(qū)域突變無關(guān)。

8 髓細(xì)胞瘤原癌基因（myelocytomatosis oncogene,MYC）、真核翻譯起始因子3（eukaryotic translation initiation factor 3, EIF3）

分子細(xì)胞遺傳學(xué)分析表明染色體長臂8（8q）的擴(kuò)增在許多惡性疾病中經(jīng)常發(fā)生，包括肺癌。MYC定位在8q24.1，是個(gè)很有特征的致癌基因，它涉及細(xì)胞的生長、分化和程序性細(xì)胞死亡。以前的研究[35]報(bào)道MYC擴(kuò)增與腫瘤差的預(yù)后相關(guān)。MYC在肺癌細(xì)胞系中是最常擴(kuò)增的基因。EIF3是一種巨大的多蛋白復(fù)合體，它被認(rèn)為是結(jié)合40s核糖體亞單位并且阻止與60s亞單位結(jié)合的一種因子。EIF3包括EIF3A-EIF3M 13個(gè)亞單位。各種EIF3亞單位已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)在惡性的腫瘤中有表達(dá)。在人類，EIF3H已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)在前列腺癌、乳腺癌中過表達(dá)[36]。在許多的病例中，這可能歸因于8q23區(qū)域的擴(kuò)增，這個(gè)區(qū)域在8q23.3位點(diǎn)含有EIF3H基因。

Cappuzzo等[37]對(duì)54例NSCLC患者的EIF3H和MYC基因擴(kuò)增情況進(jìn)行FISH檢測(cè)，EIF3H擴(kuò)增在10例患者中被檢測(cè)到，這10例患者同時(shí)存在MYC擴(kuò)增，還有2例患者僅存在MYC擴(kuò)增，所有的EIF3H FISH陽性的患者M(jìn)YC也是陽性，統(tǒng)計(jì)分析表明MYC陽性的患者對(duì)吉非替尼有更高的反應(yīng)率（Ρ=0.003），更長的TTP（Ρ=0.01）和OS（Ρ=0.002）。在EIF3H陽性的患者中也有同樣的發(fā)現(xiàn)，結(jié)果表明高的EIF3H和MYC基因拷貝數(shù)與EGFR-TKT的敏感性相關(guān)。但是由于此研究病例數(shù)少，這兩個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)吉非替尼療效的預(yù)測(cè)性還需要進(jìn)一步的研究。

9 層粘連蛋白5（Laminin5, LN5）

LN5是一個(gè)由一個(gè)長臂和三個(gè)短臂的構(gòu)成的十字型結(jié)構(gòu)。長臂的螺旋結(jié)構(gòu)由三個(gè)鏈間形成二硫鍵共價(jià)組成（α3，β3和γ2）。短臂上直桿樣的區(qū)域由以球型區(qū)域插入的類似表皮生長因子的基因重復(fù)組成。由于LN5的多區(qū)域結(jié)構(gòu)，除了整聯(lián)蛋白以外的其他的受體很可能用它的許多潛在的配體中的一個(gè)來調(diào)停不同細(xì)胞的作用，包括EGFR信號(hào)通路。因此很容易理解吉非替尼抑制EGFR表達(dá)，而高LN5表達(dá)激活了EGFR，并且抵制了吉非替尼的影響[38]。

LN5是細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，在細(xì)胞移行和腫瘤侵襲方面有重要作用[39]。安社娟等[38]實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示高LN5 mRNA表達(dá)水平與肺癌患者應(yīng)用吉非替尼的不良預(yù)后有關(guān)。LN5與吉非替尼之間的相互作用分子機(jī)制現(xiàn)在仍不清楚。在體外做的肝細(xì)胞癌（HCC）細(xì)胞株表明吉非替尼抑制肝細(xì)胞癌的生長，然而有劑量依賴性的LN5抑制了吉非替尼對(duì)EGFR下游信號(hào)通路的重要效應(yīng)因子AKT的放射作用[40]。對(duì)EGFR信號(hào)通路的研究[38]也證實(shí)了這一點(diǎn)，與吉非替尼能抑制p-AKT相比，LN5與吉非替尼的復(fù)合體沒有太多改變。他們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示低LN5 mRNA水平患者中疾病控制率為52.9%，高表達(dá)的患者中疾病控制率為17.69%，證明體外實(shí)驗(yàn)外源LN5能中和吉非替尼對(duì)p-AKT的抑制作用，低LN5 mRNA水平的患者會(huì)獲得更好的吉非替尼治療療效，提示LN5可能做為一個(gè)新的靶點(diǎn)單獨(dú)或與其他靶點(diǎn)一起應(yīng)用于肺癌患者的治療。

10 C-fos基因

C-fos是編碼核蛋白的癌基因，屬于立早基因（early response genes, ERG）的成員，此類基因受到多種刺激后立即表達(dá)，產(chǎn)生轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)控其他基因的轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，調(diào)節(jié)正常細(xì)胞的生長、發(fā)育和分化。Fos基因蛋白表達(dá)產(chǎn)物定位于細(xì)胞核，目前已知有4種Fos蛋白，即C-fos、Fos B、Fra-1和Fra-2。C-fos與C-jun基因以亮氨酸拉鏈結(jié)構(gòu)的形式形成同源或異源二聚體，這種同源或異源二聚體具有轉(zhuǎn)錄激活活性，故又稱轉(zhuǎn)錄因子（Ap-1），以C-jun/C-fos二聚體形式的Ap-1生物學(xué)活性最強(qiáng)。作為轉(zhuǎn)錄因子的Ap-1與DNA結(jié)合后，可在轉(zhuǎn)錄水平調(diào)節(jié)下游靶基因的表達(dá)，參與細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)化。研究表明Ap-1與細(xì)胞增殖相關(guān)，在腫瘤轉(zhuǎn)化乃至逆轉(zhuǎn)中均起關(guān)鍵作用。

Jimeno等[41]的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)顯示吉非替尼可以有效降低C-fos基因mRNA的表達(dá)水平，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長。C-fos基因的變化是機(jī)體對(duì)EGFR抑制劑產(chǎn)生作用的早期反應(yīng)之一，可較早監(jiān)測(cè)吉非替尼的藥物作用。

11 胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor,IGFR-1）

IGFR-1是一個(gè)EGFR信號(hào)傳導(dǎo)旁路上的激酶受體，其與EGFR-TKI形成異源二聚體，激活I(lǐng)GFR-1，從而啟動(dòng)PI3K/AKT通路，促進(jìn)生長素蛋白和EGFR重新合成，使得癌細(xì)胞增殖形成耐藥性。當(dāng)IGFR-1過表達(dá)時(shí)，就可能直接激活EGFR下游信號(hào)通路，促進(jìn)癌細(xì)胞增殖。Cappuzzo等[42]對(duì)124例口服吉非替尼的晚期NSCLC患者的病理組織進(jìn)行免疫組化研究，未發(fā)現(xiàn)IGFR-1的表達(dá)與吉非替尼的耐藥性有關(guān)，這可能與不同的實(shí)驗(yàn)方法有關(guān)。因此還需要大量的研究去進(jìn)一步證明IGFR-1與吉非替尼耐藥性之間的相關(guān)性。

12 乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase, LDH）

LDH是與無氧代謝和糖酵解密切有關(guān)的一組同工酶， 有5個(gè)亞型LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5，其中LDH5是與腫瘤的無氧代謝直接相關(guān)的一型同工酶[43]。在無心、肝、腎疾病及其它創(chuàng)傷的惡性腫瘤病人中，血清總LDH升高主要取決于LDH5的升高。Konjevic等[44]認(rèn)為血清LDH水平是惡性腫瘤的預(yù)后因素。

施瑞浩等[45]對(duì)58例服用吉非替尼4周以上的無原發(fā)心臟、肝臟疾病及損傷的以腺癌、女性、不吸煙為主的晚期或復(fù)發(fā)NSCLC患者用藥前后LDH水平做了分析，結(jié)果為控制組治療后LDH水平有明顯降低（Ρ＜0.001）；未控制組患者治療后LDH水平有明顯升高（Ρ＜0.001），表明血清LDH可協(xié)助判斷吉非替尼在無原發(fā)心臟、肝臟疾病或損傷的選擇性中晚期NSCLC中的療效。但是由于對(duì)LDH與吉非替尼療效的相關(guān)性的報(bào)道很少，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

13 外周血的相關(guān)標(biāo)志物

Okamoto等[46]研究發(fā)現(xiàn)血清中的癌胚抗原（CEA）水平增高可以作為吉非替尼有效率的預(yù)測(cè)指標(biāo)，它同樣也是晚期NSCLC病人接受這一治療的預(yù)后因素。Ishikawa等[47]研究發(fā)現(xiàn)血清中的雙調(diào)蛋白及轉(zhuǎn)化生長因子-α（TGF-α）能夠作為晚期NSCLC病人對(duì)吉非替尼耐藥的重要的預(yù)測(cè)因子，兩者陽性表達(dá)標(biāo)志著對(duì)吉非替尼的反應(yīng)及預(yù)后好，且兩者在男性病人、非腺癌病人及吸煙者中陽性率更高，這為尋找有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)提供了全新的思路，即在外周血中尋找預(yù)測(cè)指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步的研究加以證實(shí)[48]。

14 問題與展望

吉非替尼是最先被批準(zhǔn)上市的小分子靶向治療藥物，其對(duì)部分NSCLC患者療效明顯。目前比較確切的與療效相關(guān)的分子生物學(xué)因素是EGFR突變。應(yīng)該看到NSCLC增殖及轉(zhuǎn)移是多靶點(diǎn)多環(huán)節(jié)的調(diào)控過程，這就可能需要應(yīng)用多種分子生物學(xué)方法，對(duì)多種基因、蛋白表達(dá)進(jìn)行分析。單一因素來預(yù)測(cè)療效也許是不全面的，需要多因素檢測(cè)分析。通過分子生物學(xué)因素分析，結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，找到吉非替尼敏感或耐藥的分子水平預(yù)測(cè)因素，真正實(shí)現(xiàn)NSCLC的個(gè)體化靶向治療。另外，各種檢測(cè)手段的規(guī)范化也是需要及早解決的問題，快速、規(guī)范的檢測(cè)是實(shí)現(xiàn)療效預(yù)測(cè)的重要保證。