邵豐 楊如松 許棟生 鄒衛(wèi) 馬國棟 曹琿 潘宴青

目前，外科手術(shù)是早、中期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方案，隨著麻醉水平以及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，支氣管、隆凸、血管袖狀切除成形術(shù)成為病變在支氣管開口附近，或已侵犯葉支氣管開口、甚至主支氣管及隆凸部位時(shí)的最佳術(shù)式，其目的是徹底切除病變的同時(shí)保留更多的肺組織。本院1996年1月-2010年5 月，采用支氣管袖狀、隆凸切除成形、支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀切除等多種術(shù)式治療中央型肺癌92例，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組92例，男75例，女17例；年齡28歲-77歲，平均56.9歲。臨床癥狀有咳嗽（74/92）、痰中帶血（64/92）等。胸部CT顯示肺內(nèi)腫塊或支氣管內(nèi)腫塊，其中伴阻塞性肺炎或肺不張53例。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy, BF）檢查見氣管、隆凸、支氣管內(nèi)新生物77例，支氣管充血、狹窄、分嵴增寬15例。腫瘤位于左上葉19例，左下葉4例，右上葉49例，中間支氣管3例，右中葉3例，右主支氣管及隆凸8例，左主支氣管及隆凸2例，氣管下段4例。術(shù)后病理分型：鱗癌63例，腺癌15例，低分化癌8例，乳頭狀腺癌3例，粘液表皮樣癌2例，腺樣囊性癌1例。TNM分期IIb期7例，IIIa期51例，IIIb期34例。

1.2 手術(shù)方式 本組92例患者的手術(shù)方式可以歸納為9種：①右肺上葉支氣管袖狀切除，右主支氣管和中間支氣管端端吻合術(shù)49例；②左肺上葉支氣管袖狀切除，左主支氣管和下葉支氣管端端吻合術(shù)14例；③右肺中葉袖狀切除術(shù)3例，切除中葉及部分中間支氣管，行中間支氣管與下葉支氣管端端吻合；④左肺下葉袖狀切除術(shù)4例，袖式切除下葉，左上葉支氣管與左主支氣管端端吻合；⑤右全肺切除合并隆凸切除5例，主氣管與左主支氣管端端吻合，隆凸重建；⑥右上肺切除合并隆凸切除3例，右中間干支氣管與左主支氣管端側(cè)吻合，主氣管與左主支氣管端端吻合，隆凸重建；⑦左全肺切除合并隆凸切除2例，主氣管與右主支氣管端端吻合，隆凸重建；⑧主支氣管袖狀切除術(shù)4例，主要用于支氣管狹窄的病例，切除主支氣管狹窄段，行主支氣管端端吻合，不切除肺組織；⑨雙袖狀切除術(shù)8例，行左上葉袖狀切除術(shù)，左主支氣管和下葉支氣管端端吻合，同時(shí)行左肺動(dòng)脈袖狀切除。

在支氣管、隆凸切除后，采用4-0 Prolene線連續(xù)縫合或1＃絲線間斷縫合氣管支氣管殘端。由于兩端吻合口直徑存在差異，應(yīng)用針距調(diào)整法54例，遠(yuǎn)端支氣管凹或凸弧形切面法31例，近端支氣管倒“V”形切除縫縮法5例，遠(yuǎn)端支氣管斜切法2例。吻合針距大約2 mm，吻合完畢吻合口縱隔胸膜包埋縫合并噴涂生物蛋白膠。支氣管加肺動(dòng)脈雙袖狀切除時(shí)，肺動(dòng)脈吻合采用5-0 Prolene線連續(xù)外翻縫合，吻合過程中用肝素水反復(fù)沖洗管腔，防止血栓形成。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡病例，手術(shù)時(shí)間1 h 30 min-4 h，平均手術(shù)時(shí)間2 h 43 min，平均失血415 mL。術(shù)后未發(fā)生支氣管胸膜瘺；術(shù)后并發(fā)肺不張7 例（7.61%），床邊BF檢查發(fā)現(xiàn)吻合口處大量的粘稠的分泌物阻塞，予以生理鹽水沖洗吸除，并配合超聲霧化和抗生素治療后均治愈。3例患者術(shù)后機(jī)械通氣，其中2例隆突成形術(shù)后予以機(jī)械通氣支持治療，1例72歲老年患者右全肺切除合并隆凸切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭，經(jīng)機(jī)械通氣輔助呼吸6 d后治愈。4例喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞，其中3例發(fā)生于右肺上葉袖狀切除術(shù)，另1例發(fā)生于左主支氣管袖狀切除術(shù)。本組92例患者隨訪時(shí)間1個(gè)月-85個(gè)月，支氣管吻合口無明顯狹窄。術(shù)后生存時(shí)間為6個(gè)月-7年，1年、3年、5年生存率分別為80.7%、59.6%、31.5%。

3 討論

目前，肺癌已經(jīng)成為威脅人類健康的首位惡性腫瘤，而外科手術(shù)仍是早、中期非小細(xì)胞肺癌的首選辦法，肺癌外科的公認(rèn)原則是最大限度地切除腫瘤組織和最大限度的保留健康肺組織。外科治療中央型肺癌有時(shí)比較棘手，由于鄰近的肺門淋巴結(jié)和血管等易受侵，手術(shù)困難，切除率低；另一方面，累及主支氣管及上葉開口的中央型肺癌按常規(guī)方法往往須做全肺切除，影響生存質(zhì)量及療效，而且浸潤到氣管下端側(cè)壁、隆凸部時(shí)，常規(guī)的全肺切除也不能達(dá)到根治目的。關(guān)于支氣管袖狀切除成形或支氣管袖狀肺葉切除術(shù)，國內(nèi)在20世紀(jì)70年代末至20世紀(jì)80年代初開始報(bào)道?，F(xiàn)在該術(shù)式在肺癌外科的臨床應(yīng)用中已經(jīng)比較成熟[1]。Jean等[2]研究發(fā)現(xiàn)，肺袖狀切除術(shù)與全肺切除術(shù)相比，腫瘤完全切除率高，手術(shù)死亡率低，腫瘤復(fù)發(fā)率低，術(shù)后5年生存率高。肺袖狀切除術(shù)患者預(yù)后較好的原因可能是最大限度地保留了肺功能，為后繼的腫瘤綜合治療提供了足夠的肺功能支持。本組92例支氣管、隆凸成形手術(shù)體會(huì)是，熟練掌握支氣管及段支氣管的解剖、選擇合理的手術(shù)方式、使重建的呼吸道接近正常的生理解剖對手術(shù)的成功非常重要。對于惡性腫瘤，切除線至少距腫瘤邊緣0.5 cm以上。吻合材料可選擇4-0 Prolene線全層連續(xù)縫合，或者1號(hào)絲線全層間斷縫合，針距大約2 mm左右，線結(jié)打在支氣管腔外。肺動(dòng)脈受侵曾是袖狀切除的禁忌癥，現(xiàn)采用支氣管加肺動(dòng)脈雙袖狀切除可獲得較好的療效。Yildizeli等[3]報(bào)道218例袖式切除肺癌患者中28例行血管袖式切除，死亡率為1.6%，其5年生存率為37.1%。本組8例采用支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀成形術(shù)，肺動(dòng)脈吻合采用5-0 Prolene線連續(xù)外翻縫合，吻合過程中用肝素水反復(fù)沖洗管腔，防止血栓形成。腫瘤順利切除，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但由于腫瘤已經(jīng)侵犯血管，病程較晚，其中1例術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)縱隔和腦轉(zhuǎn)移。由于呼吸道重建，支氣管內(nèi)膜纖毛排送系統(tǒng)的功能下降以及吻合口出血水腫等因素，支氣管成形術(shù)后最常見的問題是排痰困難，因此呼吸道的管理顯得非常重要。在吻合前應(yīng)將呼吸道內(nèi)的痰液和血液吸凈。術(shù)后常規(guī)BF觀察吻合口情況，對于痰多且難以咳出或疑有肺不張的患者，應(yīng)及時(shí)行BF檢查、吸痰，有助于保持呼吸道的通暢，并促使余肺膨脹。

氣管隆凸切除氣道重建術(shù)是治療累及主支氣管近端、隆凸嵴和氣管下段側(cè)壁中央型肺癌的手術(shù)方法。因該部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高達(dá)13%-29%，所以此術(shù)式的普及受到了影響[4]。因?yàn)橛覀?cè)主支氣管明顯短于左側(cè)主支氣管，右側(cè)中央型肺癌容易侵犯隆凸及氣管下段，右側(cè)開胸術(shù)野及隆凸顯露優(yōu)于左側(cè)，右側(cè)袖式隆凸全肺切除較左側(cè)易于操作與解剖，左側(cè)袖式全肺隆凸切除由于主動(dòng)脈弓的阻擋影響而造成術(shù)野顯露較差，解剖困難，本組中右側(cè)袖式隆凸全肺切除術(shù)明顯多于左側(cè)（5/2）。右全肺切除隆凸重建術(shù)適用于右肺中央型肺癌向上侵犯隆凸及氣管下段、右中間干支氣管受侵的病例，常采用右后外側(cè)切口，切除右全肺、隆凸及或氣管下段部分，氣管支氣管的切緣距瘤組織一般應(yīng)大于1 cm，主氣管與左側(cè)主支氣管行端端縫合，吻合口噴涂生物蛋白膠，術(shù)后無吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。左側(cè)袖式全肺隆凸切除由于主動(dòng)脈弓的阻擋影響而造成術(shù)野顯露較差，解剖困難。本組行左隆凸全肺切除2例，通過游離松解主動(dòng)脈弓可以適當(dāng)擴(kuò)大視野，于主動(dòng)脈弓上完成吻合操作，吻合尚滿意。由于隆凸切除術(shù)后咳嗽反射減低甚至消失，同時(shí)伴隨肺迷走神經(jīng)切斷導(dǎo)致支氣管去神經(jīng)支配張力降低，小氣道萎陷，加之吻合口水腫以及切口疼痛等因素致使肺內(nèi)分泌物排出不暢，術(shù)后輔助咳痰尤為重要，必要時(shí)應(yīng)主動(dòng)行BF吸痰排除肺內(nèi)分泌物以保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理和抗感染治療。本組11例患者術(shù)后1 d-2 d均給予主動(dòng)BF吸痰，效果良好。1例72歲患者右全肺切除合并隆凸切除術(shù)后由于咳嗽排痰不暢，發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭，經(jīng)機(jī)械通氣輔助呼吸6 d后治愈。

肺癌患者術(shù)后采用放療、化療等綜合治療可明顯提高患者遠(yuǎn)期生存率。肺癌侵犯隆凸已屬中晚期，經(jīng)過隆凸切除與重建術(shù)雖然病灶已得到臨床完全性切除，術(shù)后仍需輔以多學(xué)科綜合治療。本組92例支氣管、隆凸切除患者術(shù)后常規(guī)行4個(gè)-6個(gè)周期化療并免疫支持治療，效果尚可，5年生存率為31.5%。隨著外科手術(shù)和麻醉技術(shù)水平的不斷提高，肺癌多學(xué)科治療的逐步完善，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，對中央型肺癌進(jìn)行支氣管、隆凸成形術(shù)和術(shù)后多學(xué)科治療，可最大限度地切除肺癌組織和最大限度地保留患者的肺功能，提高患者的術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。